06 Dic 2020
SINDROME TIBIALE MEDIALE (Shin Splint)
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 06 Dicembre 2020

Sindrome da stress tibiale mediale

Cause e opzioni di trattamento per questa sindrome spiegati e discussi nei minimi dettagli, in particolare il dolore alla tibia causato dai punti trigger miofasciali, dalla sindrome compartimentale, dalla sindrome da stress tibiale mediale e dalle fratture da stress.

di Paul Ingraham • aggiornato il 18 novembre 2020 

[N.d.r:
  • shin splint, sindrome da stress tibiale mediale (MTSS), è definita dalla American Academy of Orthopaedic Surgeons come "dolore che, molto spesso, si manifesta lungo il bordo interno della tibia";
  • shin splint è una denominazione generica tipicamente anglosassone non traducibile in italiano con senso compiuto; letteralmente sarebbe 'tibia steccata'. Nell'ambito dell'articolo sarà utilizzata anche la dizione inglese, sottintendendo genericamente sindrome tibiale mediale;
  • durante la lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]

La sindrome da stress tibiale mediale è un’estremamente comune lesione da sforzo ripetitivo dei podisti e degli atleti dediti alla corsa. Può essere incredibilmente complicata e testarda, in parte perché ci sono diverse possibili cause sovrapposte, alcune delle quali molto più sottili e meno 'meccaniche' di quanto la maggior parte delle persone sospetti.

“Molte persone hanno paura di correre perché tra il 30 e il 70 percento (a seconda di come lo si misuri) i podisti si infortunano ogni anno. [1] E ben il 35% di quelle lesioni sono sindromi da stress tibiale mediale. [2, 3]

Quasi sempre chiamate “shin splint”, ma questo è un termine curiosamente antiquato, come “colpo della strega” o “consumo”. Perché solo il dolore alla tibia è chiamato “splint (stecca)”? [4, 5]

In assenza di una diagnosi più specifica, dovrebbe essere probabilmente chiamata semplicemente 'sindrome del dolore tibiale' - dolore inspiegabile intorno alla tibia. Cosa funziona per il dolore alla tibia? Cosa non funziona? Perché? Questo tutorial rivede tutte le opzioni di trattamento.

Quale sindrome da stress tibiale mediale è quella “vera”?

Tutte queste (almeno) sono “vere” sindromi da stress tibiale mediale:

Le persone spesso credono, erroneamente, che le reali sindromi da stress tibiale mediale siano limitate solamente ad una di queste. Per esempio, sindrome da stress tibiale mediale, l'irritazione e la degenerazione della tibia e/o del tessuto molle attorno ad essa, è probabilmente oggigiorno quella che la maggior parte dei professionisti pensano che sia. Probabilmente è il più comune tipo di dolore alla tibia.

La confusione sulla denominazione del dolore della sindrome tibiale mediale può essere ricondotta ai misteri veramente profondi e cosmici che circondano il dolore alla tibia. Molti casi sfidano la facile classificazione. O sembrano possedere i sintomi di diversi problemi diversi, o in realtà sono più di un problema. [6 Molti studi scientifici sul dolore alla tibia hanno creato più domande di quelle a cui hanno risposto. La diagnosi ed il trattamento possono essere difficili e alcuni casi sono quasi stranamente gravi.

Questo tutorial esplora a fondo ogni comune  tipodi dolore alla tibia: i tipi di insufficienza tissutale coinvolti, sorprendenti controversie e misteri scientifici, oltre ai fattori più trascurati e sottovalutati del dolore alla tibia, cruciali per comprendere molti casi difficili.

trigger .
Il muscolo tibiale anteriore di solito contiene significativi punti trigger miofasciali (nodi muscolari), un fattore sotto-diagnosticato e sotto-trattato in molti casi di dolore alla tibia.

Il dolore alla tibia è abitualmente frainteso e maltrattato

In generale la medicina sportiva è sorprendentemente primitiva considerando il potenziale finanziamento che ha. Penseresti che qualunque cosa riguardi gli atleti d'élite, con un pubblico enorme, potrebbe destare maggiore attenzione! La situazione sta migliorando, ma solo di recente, ed ha ancora una lunga strada da percorrere. [7]

E certamente non ci sono 'sinologi'. I piedi hanno intereprofessioni dedicate a loro, ma le tibie! Per la maggior parte dei professionisti, il dolore alla tibia è solo uno di un elenco di centinaia di comuni problemi di dolore da affrontare e sono, più o meno, completamente inconsapevoli delle sottigliezze nel campo, in particolare la ricerca scientifica recente. Un tipico testo ortopedico dedica solo un paragrafo al dolore alla tibia; la maggior parte delle pagine Web sono brevi e scadenti e, a malapena, graffiano solo la superficie dell'argomento. [8] E così, in molti casi, l'unica cosa che i professionisti sanno è il comune modo di dire vecchio di un quarto di secolo. Le lacune così ampie nella conoscenza professionale rendono difficile per i pazienti trovare un aiuto competente per i casi più gravi e testardi di dolore alla tibia. 

La sindrome da stress tibiale mediale coinvolge diversi problemi sui quali i medici ed i terapisti sono particolarmente disinformati, e spesso falliscono dal considerare.
  1. Molti professionisti non capiscono quanto siano pericolose le sindromi compartimentali acute, e spesso non riescono a riconoscerle e dare adeguati avvertimenti ai pazienti. Questo è un sintomo di una diffusa ignoranza sulle cause del dolore tibiale, e generalmente scarsa formazione tra certi tipi di professionisti della salute. Se il fisioterapista non è a conoscenza che qualche dolore alla tibia può effettivamente essere letale, quanto bene può capire un caso cronico complesso?
  2. L’affaticamento dei tessuti è un altro concetto fondamentale della sindrome da stress tibiale mediale, eppure la maggior parte dei professionisti ha raramente o mai pensato in questo modo, prendendo in considerazione solo i meccanismi relativamente semplicistici di stress biomeccanico piuttosto che le vulnerabilità biologiche più sottili e complicate, nonché le stranezze del dolore cronico che sono più importanti. [9
  3. La riabilitazione progressiva è un solido principio - il cuore di tutto il recupero delle lesioni - ma è spesso affrettata e l'importanza del riposo iniziale è seriamente sottostimata e gestita male. Spesso, l'unico problema di un piano di riabilitazione è dovuto al fatto che è stato avviato in modo troppo aggressivo.
  4. Il dolore muscolare è probabilmente un fattore significativo in molti casi di dolore alla tibia, ma questo è quasi sempre sottovalutato: l'assistenza sanitaria ha un enorme punto cieco per i muscoli e spesso ignora il ruolo dei muscoli nelle lesioni. [10

Non ci sono “tibialisti”, per la maggior parte dei professionisti, il dolore alla tibia è solo uno di una lista di centinaia di problemi di dolore più comuni dei quali si occupano, e sono più o meno completamente all'oscuro dei punti più delicati della materia, soprattutto le recenti ricerche scientifiche. In molti casi, l'unica cosa che i professionisti conoscono è il vecchio convenzionale modo di dire di un quarto di secolo fa. Tali grandi lacune nelle conoscenze professionali rendono difficile, per i pazienti, trovare un aiuto competente per i casi più gravi ed ostinati di dolore alla tibia.

In generale la medicina sportiva è sorprendentemente primitiva considerando il potenziale finanziamento che ha. Penseresti che qualunque cosa riguardi gli atleti d'élite, con un pubblico enorme, potrebbe destare maggiore attenzione! La situazione sta migliorando, ma solo di recente, ed ha ancora una lunga strada da percorrere.

Pericolo! Non provare a correre se sei affetto dalla sindrome da stress tibiale mediale! Un’acuta sindrome compartimentale può essere estremamente pericolosa!

shin splint 02Fino a quando non sei sicuro sul tipo di dolore che hai alla tibia, dovresti presumere il peggio ed evitare di aggravare la condizione. Perché?

La sindrome compartimentale, gonfiore ad alta pressione del fluido intrappolato in un arto, è un tipo di danno dei tessuti che affligge principalmente la parte inferiore della gamba. [11Quando acuta è estremamente pericolosa. La sindrome compartimentale comporta un circolo vizioso che non è necessariamente auto-limitante (come invece molti altri infortuni). Una volta che inizia, può finire fuori controllo e letteralmente uccidere i muscoli interessati, causando deformità permanenti e, per lo meno, disabilità ed anche il rischio di infezione letale. A differenza di molti altri infortuni sportivi, questa è assolutamente seria.

Di solito, anche se il dolore è abbastanza severo da impedire la corsa, alcuni atleti potrebbero essere abbastanza sconsiderati da cercare di proseguire ugualmente; se questo sei tu, sei pregato di smettere! Un rapido peggioramento del dolore alla tibia o al polpaccio deve assolutamente essere trattato come un'emergenza medica, e non semplicemente come un crampo. Sei in pericolo di distruggere la tua carriera atletica!

Ken Hildebrand di Alberta, Canada, sa quanto grave può essere la sindrome compartimentale. L'8 gennaio 2008, il signor Hildebrand è rimasto bloccato sotto un veicolo fuoristrada nelle Montagne Rocciose. È sopravvissuto per 96 ore mangiando carcasse di animali in decomposizione, bevendo neve sciolta, respingendo i coyote con un fischietto, e pensando ai suoi nipoti.

Ma la sindrome compartimentale era il suo peggior problema!
La mia gamba si gonfiò circa quattro volte oltre la dimensione normale. E affinché il sangue potesse circolare hanno dovuto tagliare il muscolo in modo che potesse scolare e poi hanno lasciato che la ferita si rimarginasse lentamente da sé. Ora la gamba è in discrete condizioni, penso di essere in grado di salvarla, ma il piede è ancora incerto.
Ken Hildebrand on “As It Happens,” CBC Radio One, January 23, 2008

Nel caso del signor Hildreband, la sindrome compartimentale era la conseguenza di un trauma, e ha subito un caso particolarmente grave, con estremo gonfiore. Tuttavia, le conseguenze altrettanto pericolose sono possibili nei podisti che cercano di “correre trascurando il dolore”. Quindi non lo fare!

Rassicurante nota conclusiva: le sindromi compartimentali croniche, al contrario, sono relativamente sicure, frustranti e disagevoli ma molto meno pericolose. Il dolore alla tibia o al polpaccio che si avverte da un po' di tempo ma non è in rapido peggioramento, è piuttosto improbabile che sia un problema serio.

shin-03
La sindrome compartimentale acuta non è uno scherzo
Per il trattamento della sindrome compartimentale acuta, il comparto muscolare è aperto per alleviare la pressione. Il tessuto sporge come una salsiccia calda fuoriuscita dal suo involucro. Il risultato è un'estesa ferita chirurgica che richiede mesi per guarire e lascia cicatrici sostanziali.
(Mouse sulla figura per ingrandirla)

 PARTE 2

EZIOLOGIA

Quali sono le cause della sindrome da stress tibiale mediale?

Qui ci sono tre modi principali di pensare alla 'causa' del dolore tibiale (o di qualsiasi lesione):

  1. lo stress e i fattori di rischio che portano agli infortuni - "Ho corso troppo sul terreno duro e ho pronato eccessivamente per tutto il tempo";
  2. quale tessuto specifico fallisce e in che modo - "il mio osso tibiale ha una frattura da stress";
  3. vulnerabilità sistemica e dolore cronico - 'Stavo ancora soffrendo molto dopo che l'osso avrebbe dovuto guarire'.

Nella tipica medicina sportiva e terapia fisica, la prima di queste ipotesi riceve circa il 70% dell'attenzione quando merita solo qualcosa come il 30%; praticamente, tutta l'attenzione che riceve, è diretta a identificare presunti problemi biomeccanici piuttosto che la parte importante: caricare, caricare, caricare! Il volume complessivo di caricamento è più importante delle piccole variazioni nella modalità di caricamento. Qualunque cosa si logorerà se la usi abbastanza duramente e lungamente, e le ragioni per usurarsi in modo più leggero e veloce non sono la "causa" del problema.

La seconda viene spesso trascurata perché nessuno può effettivamente essere sicuro di quale tessuto specifico può rappresentare il problema. Oppure, anche quando è possibile identificare un palese problema al tessuto, spesso non è il vero problema, ma qualcosa che si verifica comunemente anche nelle persone sane. Questo è un principio fondamentale per la risoluzione dei problemi di tutti i tipi di lesioni ostinate: molte altre informazioni man mano che procediamo.

Allora, a grandi linee, qual è il "vero problema"? La terza prospettiva è l'elefante nella stanza, che riceve circa il 5% dell'attenzione ma merita più dell'80%. Qui è dove trovi la differenza tra i pazienti che guariscono bene (o, in primo luogo, non si infortunano mai) e i pazienti che stanno peggio e finiscono per cercare ancora, disperatamente, di tornare a correre due anni dopo.

Alcuni termini tibiali chiave
"splint" solo una vecchia parola per "dolore"
tibia grande osso dello stinco (il bordo affilato anteriore dello stinco è la tibia)
perone piccolo osso dello stinco
tibiale anteriore il muscolo principale dello stinco
sindrome uno schema di sintomi inspiegabili
sindrome compartimentale gonfiore nella "salsiccia che avvolge" un muscolo o un gruppo di muscoli.
dolore tibiale cronico > 3 mesi, sempre più “illogico” [12]

 

Il principale fattore di rischio per la sindrome da stress tibiale mediale: sovraccarico dei tessuti 
I corridori con "tendenze perfezioniste" hanno una probabilità più grande di 17 volte di infortunarsi, il che sembra piuttosto strano e sospettosamente psicologico. Le fratture da stress non sono psicosomatiche...giusto? Non è quel tipo di stress! "Eppure, per chi ha frequentato i podisti", dice il giornalista di scienze sportive Alex Hutchinson, "non è difficile credere che ci siano alcuni tratti della personalità associati al rischio di lesioni". [13]  

Probabilmente i perfezionisti si sforzano di più. Il perfezionismo è una delega per l'ambizione atletica stereotipata: intensa, guidata, un po' avventata, che rischia di ignorare i segnali di avvertimento.

C'è un solo maggiore fattore di rischio importante per il dolore della sindrome da stress tibiale mediale noto con certezza:

  1. l'eccessivo carico.

Ma, in definitiva, non è solo quello. Innanzitutto, non tutto il carico è fisico o usuale. [14] La sindrome da stress tibiale mediale è abitualmente definita come un sovraccarico, un uso eccessivo, o un problema indotto dall'esercizio fisico, e questo è del tutto corretto; non è la storia completa, ma è corretta fino ad un certo punto. Non tutti i casi di questa sindrome coinvolgono il sovraccarico dei tessuti, ma la maggior parte probabilmente sì. E non tutti i casi comportano solo il sovraccarico del tessuto.

Ci sono misteri aggiuntivi perché questa sindrome colpisce alcune persone e non altre; e quali tessuti sono in realtà colpiti e come. Inoltre la fatica dei tessuti ha implicazioni cliniche che sono spesso sottovalutate (e che costituiscono una buona parte di questo tutorial). Pochi professionisti, nonostante la volontà di definire questa sindrome come un problema di affaticamento del tessuto, sono disposti a studiarlo o trattarlo come un problema di tessuto affaticato. Se un uso eccessivo è il problema principale, quindi il riposo è probabilmente la massima priorità per il recupero, ma il riposo tende ad essere emarginato e sottovalutato, come opzione di trattamento, a favore di una vasta gamma di terapie e teorie “fantasiose”, principalmente mirate a 'correggere' presunte fonti non ovvie di stress fisico ....

Altre ulteriori possibili cause di rischio

Vi è una considerevole controversia scientifica, e confusione, sugli altri fattori di rischio e stress che potrebbero causare o contribuire al dolore tibiale.

A quasi tutti coloro che hanno cercato un aiuto professionale per un dolore ostinato nel proprio corpo è stato detto che sono deformi e fragili, che la principale causa è una sorta di guasto "meccanico" - non esattamente con parole così insensibili, ma questo è il messaggio principale. I fisioterapisti, i massaggiatori e i chiropratici in particolare, tendono a incolpare il dolore a problemi "strutturali". In caso di dolore tibiale, i soliti sospetti strutturali sono:

Esiste certamente un problema strutturale o biomeccanico, ma ci sono anche alcune serie preoccupazioni nel cercare di incolpare le lesioni a fattori come questi ... 

A proposito di Paul Ingraham

paul 1 xxsSono uno scrittore di scienze di Vancouver, Canada. Per un decennio sono stato un massaggiatore terapista registrato, e assistente redattore di ScienceBasedMedicine.org per diversi anni. Ho avuto molti infortuni come corridore e giocatore di Ultimate, e anch'io sono stato un paziente con dolore cronico dal 2015. Biografia completa. Ci vediamo su Facebook o Twitter.

Articolo correlato
SINDROME COMPARTIMENTALE (SHIN SPLINT) - NESSUNA PRESSIONE!


RIFERIMENTI

X. Nota di prova.  TORNA AL TESTO

1. Da un affascinante discorso sulla resistenza atletica degli esseri umani, Brains Plus Brawn, del Dr. Daniel Lieberman, biologo evoluzionista del famoso 'Born to Run'. TORNA AL TESTO  

2. Stime sulla corsa, fino al 35% in alcuni studi (vedi Yates), hanno riscontrato il dolore alla tibia in più di un terzo delle reclute navali alla fine della formazione di base. Questo è il dato più alto mai registrato, ma anche altri studi hanno riportato numeri piuttosto elevati. Il dolore tibiale varia da “dannatamente comune” a “piuttosto scandalosamente frequente”.  TORNA AL TESTO  

3. Come sono tutte le lesioni del ginocchio dalla rotula in giù. Nel 2009, Ferber et al hanno stimato che la gran parte di tutte le lesioni da corsa si verificano nel ginocchio e nella gamba. Il 50% di queste sono al ginocchio, mentre “lesioni al piede, alla caviglia ed alla gamba, ad esempio la fascite plantare, la tendinite dell’Achilleo e la sindrome da stress tibiale mediale, sono la causa di quasi il 40% delle restanti lesioni”. TORNA AL TESTO  

4. Gioco di parole dell'autore sul termine shin splint, che in italiano avrebbe scarso significato, e quindi non tradotto.  TORNA AL TESTO

5. Batt ME. Shin Splints — A Review of TerminologyClin J Med Sport . 1995; 5 (1): 53-57. “Attualmente il termine [shin splint] è utilizzato ampiamente e in modo variabile, con scarso consenso di definizione. In linea di massima, esso indica un dolore da sforzo alla gamba...”  TORNA AL TESTO

6. Edwards PH, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athleteAm J Sports Med . 2005 Aug; 33 (8): 1241-1249. PubMed # 16.061.959. Gli autori di questo documento descrivono diversi problemi comuni di dolore alla gamba (molti dei quali sono coperti da questo tutorial, e includono almeno tre tipi di sindrome tibiale mediale) e poi commentano che “i sintomi associati a queste condizioni spesso si sovrappongono, e rendono difficile una diagnosi definitiva”.  TORNA AL TESTO

7. Grant HM, Tjoumakaris FP, Maltenfort MG, Freedman KB. Levels of Evidence in the Clinical Sports Medicine Literature: Are We Getting Better Over Time? Am J Sports Med. 2014 Apr;42(7):1738–1742. PubMed #24758781.
Le cose potrebbero migliorare: 'L'accento posto sui livelli crescenti di prove per guidare le decisioni terapeutiche per i pazienti di medicina sportiva potrebbe avere effetto'. Notizie fantastiche, se vere! D'altra parte, forse dovrei fare attenzione a ciò che desidero, poiché la mia intera carriera si basa sul dare un senso al disordine senza speranza che è la medicina sportiva e muscolo-scheletrica ..  TORNA AL TESTO

8. Nel 2010, il Journal of Bone & Joint Surgery ha riferito che “la qualità e il contenuto delle informazioni sanitarie su Internet è molto variabile per i comuni argomenti di medicina dello sport”, come il dolore al ginocchio e mal di schiena, un po' un eufemismo, davvero. Revisori esperti hanno esaminato circa 75 siti web commerciali top-ranked e altri 30 siti accademici. Hanno dato a ciascuno un punteggio di qualità su una scala di 100. La media? Poco più di 50! Per ulteriori dettagli, vedi Starman et al.
TORNA AL TESTO

9. In generale, la filosofia medica sulle lesioni da sovraccarico è significativamente impantanata da un semplice eccesso di enfasi sui fattori di rischio “meccanici” come i vari tipi di deformità anatomiche. Il dolore alla tibia è certamente accusato per una serie di comuni capri espiatori anatomici (come l'eccessiva pronazione del piede), nessuno dei quali è mai stato veramente stabilito scientificamente.  TORNA AL TESTO

10. L'importanza della disfunzione muscolare è un tema ricorrente in questo sito Web. Non è rilevante per ogni lesione, ma è coinvolto, in certa misura, nella maggior parte dei tipi di lesioni, sia come causa principale, sia come fattore di complicanza significativo. Lo esplorerò più dettagliatamente nel seguito.  TORNA AL TESTO

11. Le sindromi compartimentali in sedi diverse dal polpaccio sono rare, perché è tutta una questione di idraulica: è più difficile pompare il fluido tissutale al di fuori del più basso (più distale) tra i grandi compartimenti tissutali del corpo. Ogni tanto, ma in minor misura, si osserva una sindrome compartimentale all'avambraccio, perché ha lo stesso problema idraulico. Le sindromi compartimentali in altre parti del corpo, probabilmente, si verificano solo in circostanze insolite di lesioni molto specifiche o gravi.   TORNA AL TESTO

12. Il dolore acuto di solito "ha senso", in quanto la causa è relativamente ovvia: stress e sforzo sul tessuto. Il dolore cronico è un po' un circolo vizioso che, in certa misura, persiste indipendentemente dallo stress fisico. Il dolore cronico spesso sembra avere una vita propria.  TORNA AL TESTO

13. OutsideOnline.com — SweatScience [Internet]. Hutchinson A. Why Perfectionists Get More Shin Splints; 2018 October 19 [cited 18 Oct 27].
Alex si chiede:
I perfezionisti si allenano più duramente e, di conseguenza, sono più infortunati? Se così, è possibile che i loro obiettivi elevati consentano tempi di gara più veloci, nonostante il rischio accresciuto di lesioni, nel qual caso non è evidente che questo costituisce un problema. Ma è anche possibile che i perfezionisti siano maggiormente suscettibili alle cattive decisioni dell’allenamento, rifiutando di prendersi un giorno di riposo nelle prime fasi di una lesione, o intensificando l’allenamento più di quanto il loro corpo possa gestire.
TORNA AL TESTO

14. Soligard T, Schwellnus M, Alonso JM, et al. How much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injuryBr J Sports Med. 2016 Sep;50(17):1030–41. PubMed #27535989.
"Il carico" può anche riferirsi allo stress della vita quotidiana, e i carichi "interni" sono legioni. La psicologia, per esempio, ha probabilmente importanza, e non solo il perfezionismo porta a spingersi oltre più duramente: qualsiasi cosa, dagli alterchi quotidiani alle grandi sfide emotive, così come agli stress legati allo sport/competizione. Queste spugnose cose disordinate, quasi certamente, sono in realtà fattori di rischio per le lesioni e, fondamentalmente, per le lesioni testarde. Questi sono i fattori che potrebbero fare la differenza tra qualcuno che è colpito dalla sindrome rispetto a qualcuno che non lo è.  TORNA AL TESTO

15. Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med. 2004 Apr-May;32(3):772–780. PainSci #55469. Le reclute con un tipo di piede pronato avevano quasi il doppio delle probabilità di sviluppare la sindrome da stress tibiale mediale rispetto a quelle con una postura del piede normale o supinato. "Il fattore di rischio effettivo determinato da questo studio era 1,7. Questo è stato un tipo comune di scoperta nella storia della ricerca sul dolore alla tibia, che però ma deve anche essere preso con le pinze.  TORNA AL TESTO

16. Cos'è il "valgo”? Cos'è il "varo"? Valgo e varo significano "contorto lontano/verso" la linea mediana. Quindi un avampiede varo è un avampiede che è attorcigliato verso la linea mediana, mentre un ginocchio valgo è la parte inferiore della gamba che è piegata dalla linea mediana (ginocchia battenti).  TORNA AL TESTO



Tratto da: https://www.painscience.com/tutorials/shin-splints.php


Si declina qualunque responsabilità per la presenza di eventuali errori involontariamente introdotti nel testo nella traduzione o nella trascrizione. Si precisa inoltre che il contenuto dell'articolo non sostituisce in modo alcuno ciò che è divulgato nei libri ed in bibliografia e, nel medesimo tempo, non costituisce alcun riferimento tecnico, medico e scientifico.