25 Feb 2018
SINDROME DA SCORRIMENTO FEMORO-ROTULEO
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 25 Febbraio 2018

Sindrome da scorrimento femoro-rotuleo

Il cuore pulsante del consuetudinario modo di dire sul dolore della sindrome femoro-rotulea, è per lo più senza senso.

aggiornato al 23 ago 2016
di Paul Ingraham, Vancouver, Canada  

[N.d.r.
  • L'articolo integra l'argomento SINDROME FEMORO-ROTULEA del quale ne costituisce il logico ampliamento e completamento.
  • Nell'ambito della lettura è utile consultare 
direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]

Il concetto della sindrome da scorrimento femoro-rotuleo (PFTS) è che la rotula non può scorrere uniformemente sul femore quando il ginocchio si flette e si estende, a causa del controllo muscolare e/o di una varietà di altri vaghi e non confermati problemi strutturali, in particolare l'ipotesi che i tessuti connettivi sul lato del ginocchio siano "rigidi".

Questo irregolare scorrimento, in particolare quando la rotula può essere tirata troppo fortemente di lato, è considerato stressante per il ginocchio. Pertanto la PFTS è il solito sospetto nei casi di sindrome femoro-rotulea (PFPS), il cuore pulsante del consuetudinario modo di dire. In realtà, sono così strettamente associate che sono talvolta (erroneamente) trattate come sinonimo virtuale, come se avere l’una è avere anche l'altra.

Ma come quasi ogni spauracchio biomeccanico, non è così semplice come vorremmo che fosse.

Anche se una grandissima quantità di ricerca scientifica è stata fatta per cercare di capire i meccanismi dell'articolazione del ginocchio, la prova è complessa e contraddittoria. Siamo in procinto di addentrarci in uno dei peggiori garbugli scientifici di tutte le cure sanitarie muscolo-scheletriche. Non è esattamente "controverso", perché nessuno detiene abbastanza fermamente alcuna posizione perché ci sia polemica, ma è sicuramente fonte di confusione. Farò del mio meglio per chiarire il tutto.

L'idea di cattivo scorrimento rotuleo è importante (anche se in realtà non la è)

Comprendere la materia dello scorrimento rotuleo, è importante perché, se non la si conosce meglio, i soldi spesi in terapia, sarebbero molto probabilmente sprecati nella risoluzione dei problemi di scorrimento. La PFTS è la ragione e l'obiettivo della maggior parte delle raccomandazioni per il trattamento del dolore della sindrome femoro-rotulea.

Problemi di scorrimento presunti sono il motivo per cui il fisioterapista prescriverà una serie di esercizi specifici, stretches della bandelletta ileotibiale, [1] e taping al ginocchio. È il motivo per cui i medici prescrivono ginocchiere e fasce. È anche il motivo per cui i chirurghi potranno tagliare il ginocchio di lato o spostare l’inserzione dei tendini dei quadricipiti, dove essi si ancorano sulla tibia. È il motivo per cui i massaggiatori lavoreranno duramente sul lato della coscia, e perché i chiropratici, inevitabilmente, "aggiusteranno" il bacino. Eppure tutto questo entusiasmo terapeutico è un po' dubbio, perché l'unica cosa chiara sui problemi di scorrimento è che la loro relazione con la PFPS non è chiara. L'elenco dei problemi con la diagnosi di scorrimento è lunga, a cominciare dal fatto che alcuni studi, semplicemente, non hanno trovato un problema di scorrimento nei pazienti con PFPS. [2]

D'altra parte, i problemi di scorrimento rotuleo hanno probabilmente un ruolo nella PFPS. Questo modo di dire ha un peso considerevole, e assume che un problema di scorrimento "deve" essere un problema. [3] L'idea certamente sembra ragionevole, e ogni ben istruito professionista sanitario può facilmente citare gli studi scientifici che sembrano dare al modo di dire consuetudinario, l'apparenza di essere saldo sulla base di prove. D'altra parte …

L’anormalità è normale: la folle complessità dello scorrimento della rotula

La rotula quasi "galleggia" sopra il ginocchio. In realtà non entra in contatto solido con il femore fino a circa 20˚ di flessione, a quel punto scivola in un solco profondo e comincia a spostarsi verso il basso. Ma mentre la gamba è diritta, o quasi diritta, puoi facilmente muovere la rotula. Puoi spostarla verso l'alto o il basso, a sinistra o a destra. Si può inclinare per sporgere più in fuori, o più in dentro, o più in alto o più in basso. E può ruotare, come su un asse attraverso il proprio centro. E mentre il ginocchio si flette e si estende e la rotula si impegna e disimpegna con il femore, danza un po' mentre scivola, ruotando e inclinandosi, e spostandosi. E ciascuno di questi movimenti è stato studiato con tutti gli immaginabili metodi ad alta tecnologia. [4]

A dispetto di tutte queste ricerche, "un normale scorrimento femoro-rotuleo non è ben definito" (Tennant), e alcuni di questi studi hanno portato i ricercatori a credere che l’anomalia è normale, e che le normali rotule sane sono chiaramente in grado di fare cose decisamente strane.

  • Tennant et all hanno rilevato che "la lieve inclinazione laterale e lo spostamento possono essere fenomeni normali in un ginocchio sottoposto a carico" e "non deve necessariamente essere considerata una prova di scorrimento anormale nei pazienti sintomatici". [5]
  • Shih et all credono "che l'inclinazione laterale rotulea e la sublussazione osservata durante l'artroscopia del ginocchio steso, non possono rappresentare una condizione patologica."
  • Herrington et all  hanno trovato che 68 su 108 persone senza dolore al ginocchio avevano spostamenti laterali della rotula. [6]
  • Pal et all scoprirono che un tipo di anomalia (rotula alta) era abbastanza fortemente associato con un'altra anomalia (cattivo scorrimento), ma l'altro aspetto del problema era che circa la metà dei loro soggetti erano normali. [7]
  • Almeida et all guardarono agli angoli-Q (una misura dell'asse anatomico-funzionale della rotula) e scoprirono che "non presentavano alcuna relazione con l'intensità del dolore, la capacità funzionale ... in pazienti con dolore della sindrome femoro-rotulea". [8]

Quindi, se ti guardi il ginocchio, e vedi che la rotula sembra un po' traballante, forse un po' spostata verso l'esterno, ciò non significa nulla: le ginocchia sane fanno anche questo.

Nel 2006, un gruppo di ricerca presso la Queen University, in Canada, ha affrontato questa incertezza. [9] Hanno scritto "Anche se è opinione diffusa che un anormale scorrimento rotuleo riveste un ruolo nello sviluppo della sindrome femoro-rotulea, questo legame non è stato stabilito. E noi abbiamo intenzione di verificarlo approfonditamente". Essi hanno testato tre gruppi di persone:

  • 20 persone con PFPS con "evidenza clinica" (vale a dire l'opinione di un terapeuta) di allineamento rotuleo o problemi di scorrimento;
  • 20 persone con PFPS e nessun segno di problemi di allineamento o di scorrimento;
  • 20 persone con ginocchia perfettamente sane.

Hanno usato una super straordinaria tecnologia per valutare con precisione l'allineamento e lo scorrimento di tutte quelle ginocchia, ed hanno scoperto che i risultati erano tutti nella norma: "le caratteristiche della rotazione rotulea e i modelli di inclinazione variano notevolmente tra i soggetti in tutti e tre i gruppi, e non sono state rilevate significative differenze di gruppo". Hanno stabilito una correlazione tra rotule con PFPS che erano leggermente spostate lateralmente, ma era solo uno "spostamento marginalmente significativo" e incredibilmente piccolo 2.25 mm.

Così conclusero che, anche con una valutazione di sovrumana precisione (vale a dire con i loro giocattoli high-tech), è "chiaro" che non si può dire che c’è una differenza tra un 'ginocchio che fa male' e un ginocchio senza dolore, esaminando solamente la posizione ed il movimento della rotula. Punto. Non può essere fatto.

Non convinto? Che ne dici di un altro esempio come questo? Forse un bello studio di dissezione?

Dissezionare il vasto mediale e lo scorrimento rotuleo

In realtà la cosa bella di tagliare le persone e cercare al loro interno, è che i risultati sono piuttosto difficili da discutere. [10] Nel 2007, la rivista Clinical Anatomy, una pubblicazione rispettabile, valutò la PFPS con un articolo specifico sul modo in cui le fibre muscolari della coscia si attaccano alla rotula. [11] Il muscolo vasto mediale (VM) è un altro presunto cattivo compagno nei casi di PFPS. L'assunzione quasi universale tra noi terapeuti è che la variazione anatomica nel modo in cui il VM si attacca alla rotula, e/o la sua debolezza, può comportare uno scadente meccanismo articolare, e questo è il motivo per cui è necessario "correggere"/rafforzare il vasto mediale quando si ha la PFPS, per compensare una sfavorevole  situazione anatomica.

Personalmente, mi piace dare più credito alla natura. Mi piace pensare che, in genere, piccole variazioni anatomiche non causano grave dolore cronico. Se così non fosse, credo che saremmo veramente nei guai. E sono lieto di dire che Clinical Anatomy concordi con me. Il corsivo è mio:

Non c'era alcuna correlazione significativa tra la lunghezza di inserimento di un qualsiasi VM, l'angolo di fibra del VM, l'allineamento degli arti, e la posizione e la gravità della disfunzione dell’articolazione femoro-rotulea ...

L'importanza del gonfiore femoro-rotuleo è gonfiata

Il gonfiore probabilmente non è neanche un problema (anche se può essere un sintomo).

È stato proposto che il gonfiore sotto il ginocchio aumenti la pressione sotto la rotula, aggravando la PFPS, forse in un circolo vizioso: più irritato diventa, più si gonfia, più si irrita, e così via. Ma anche questa ipotesi cade a pezzi. Non solo il gonfiore è piuttosto raro nella PFPS, ma nel 2006 i ricercatori tedeschi hanno mostrato che questo tipo di gonfiore effettivamente agisce come un cuscino e riduce la pressione sotto la rotula! E così l'ennesima ipotesi precedentemente "sicura" cade a pezzi. [12, 13]

I professionisti non sono d'accordo sui problemi di scorrimento

Purtroppo, i medici e i fisioterapisti spesso saltano a conclusioni basate su minori (e spesso immaginari) segni di rotula instabile. [14]

Il più comune di tutti questi test è la valutazione dell'allineamento della rotula. Sono stato addestrato a cercare uno strano comportamento della rotula (per lo più l'allineamento di base) come se trovandolo costituisse una sorta di diagnosi certa. Quindi è un riflesso, per la maggior parte dei terapeuti manuali, controllare l’allineamento rotuleo, una base per la diagnosi del dolore al ginocchio, così inevitabile come un medico che ti chieda di dire ‘ah!’

Eppure è stato dimostrato oltre ogni ragionevole dubbio che l'attuale generazione di terapisti manuali non concordano sulla posizione delle rotule delle persone! Se chiedi a molti di noi di valutare la medesima rotula, otterrai diagnosi "diverse". [15] Grande! Così, quando un fisioterapista dice che hai un traballante movimento della rotula, puoi tranquillamente contare sul fatto che il prossimo fisioterapista avrà un'opinione diversa. In queste condizioni, come si può avere la minima fiducia in una diagnosi di sindrome da scorrimento femoro-rotuleo?

Deformare la diagnosi di disallineamento rotuleo

Se stai facendo un po' di terapia basata sull'idea di disallineamento rotuleo, e intendo sia i pazienti, sia i professionisti, si prega di riconsiderarla.

Più si impara sul dolore della sindrome femoro-rotulea, sempre più chiaro apparirà che una posizione stramba della rotula, da sola, non significa necessariamente che hai un problema. Si possono facilmente avere problemi di scorrimento o di allineamento senza dolore al ginocchio e, viceversa, dolori al ginocchio senza un’affidabile diagnosi di problemi di scorrimento o allineamento.

Cosa c'è di nuovo in questo articolo?

23 agosto 2016 - Aggiornamento scientifico: la citazione aggiunta mostra una mancanza di correlazione tra l’angolo-Q e il dolore della sindrome femoro-rotulea.


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SINDROME FEMORO-ROTULEA

 

Note

X. Nota di prova.  TORNA AL TESTO

1. Perché si fa stretch per la banda ileotibiale (IT)? Alla sua estremità inferiore, la IT si diffonde per integrarsi nei tessuti connettivi che circondano l'intero lato laterale del ginocchio, e così è stato proposto che può tirare la rotula fuori posto se è troppo rigida. TORNA AL TESTO

2. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, et al. Associates of physical function and pain in patients with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil . 2009 Febbraio; 90 (2): 285-95. PubMed # 19.236.982Piva et al hanno controllato diversi fattori legati al monitoraggio rotuleo, tra cui "il complesso banda ileotibiale/tensore della fascia lata, il retinacolo laterale, la pronazione del piede, l'angolo-Q", e non hanno trovato nulla. TORNA AL TESTO

3. Hertling D, Kessler R. Management of common musculoskeletal disorders. 3a ed. Lippincott; 1996. P355. Tale opinione è affermata in quasi ogni testo che ho guardato, Hertling e Kessler sono i soli che non davano per certa tale affermazione. TORNA AL TESTO

4. Per esempio, la fluoroscopia in vivo (vedi Lin) o "un nuovo dispositivo che usa ultrasuoni" (vedi Shih), in cui un marcatore è fissato al ginocchio e tridimensionalmente tracciato da un computer - così come la moderna tecnica di animazione usata per tracciare i movimenti articolari di un attore, per esempio il personaggio di Gollum creato per il film Signore degli Anelli.  TORNA AL TESTO

5. Tennant S, Williams A, Vedi V, et al. Patello-femoral tracking in the weight-bearing knee: a study of asymptomatic volunteers utilising dynamic magnetic resonance imaging: a preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9(3):155–162. TORNA AL TESTO

6. Herrington L, Nester C. Q-angle undervalued? The relationship between Q-angle and medio-lateral position of the patella. Clin Biomech (Bristol, Avon) . 2004; 19 (10): 1070-1073. TORNA AL TESTO

7. Pal S, Besier TF, Beaupre GS, et al. Patellar maltracking is prevalent among patellofemoral pain subjects with patella alta: An upright, weightbearing MRI study. J Orthop Res. 2013 Mar;31(3):448–57. PubMed #23165335.
Questo studio riporta che le persone con dolore femoro-rotuleo (rotula) tendono ad avere rotule più alte. A loro volta, quelli con alte rotule hanno minor probabilità di farle scorrere in modo uniforme sul ginocchio. Questo contraddice il mio pregiudizio e sono un po' scettico. I ricercatori, probabilmente, sono stati influenzati in direzione opposta, e si aspettavano di trovare anomalie correlate con il dolore. Il loro titolo ed il sommario sembrano realizzati per dimostrare che lo studio confermi che lo scorrimento è un fattore nella sindrome femoro-rotulea, ma io penso che i dati mostrino esattamente il contrario.

Stranamente, essi non misurano molte ginocchia, solo 52, ed è facile trovare quello che ci si aspetta in piccoli campionamenti. Nel sommario non riportano di quanto le rotule sono più alte, come sarebbe logico fare se si trattasse di un numero importante, così ho il sospetto che non sia un grande numero. Allo stesso modo, la prevalenza di cattivo scorrimento sarebbe rappresentata un po' più alta nei pazienti con dolore (32% vs. 27%), ma la significatività statistica della differenza non è stata riportata, perché probabilmente non la è. Inoltre, la presenza di cattivo scorrimento o rotula alta nelle persone con dolore non aumenta il livello di dolore.

Anche se la correlazione è reale, non ci dice nulla sulla causa (forse un comportamento anomalo delle rotule causano dolore, o forse il dolore al ginocchio provoca un comportamento anomalo delle rotule). Quasi la metà dei soggetti non ha avuto anomalie, il che è coerente con altri studi (Herrington et al) che mostrano che è possibile trovare, grosso modo, una miscela di anomalie in ciascuno, sia che abbiano dolore o meno.
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8. Almeida GP, Silva AP, França FJ, et al. Q-angle in patellofemoral pain: relationship with dynamic knee valgus, hip abductor torque, pain and functionRev Bras ORTOP . 2016; 51 (2): 181-6. PubMed # 27.069.887PainSci # 53253.  TORNA AL TESTO

9. MacIntyre NJ, Collina NA, Fellows RA, Ellis RE, Wilson DR. Patellofemoral joint kinematics in individuals with and without patellofemoral pain syndrome.  J Bone Joint Surg Am . 2006; 88: 2596-2605.

PREMESSA: il dolore della sindrome femoro-rotulea è una condizione frequente nei giovani. Mentre è opinione diffusa che abnormi scorrimenti rotulei rivestano un ruolo nello sviluppo della sindrome femoro-rotulea, questo legame non è stato stabilito. Lo scopo di questo studio di controllo trasversale è stato quello di verificare l'ipotesi che i modelli di rotazione della rotula, inclinazione e traslazione laterale, permettono di distinguere gli individui con sindrome femoro-rotulea ed evidenza clinica di disallineamento della rotula, tra quelli con la sindrome femoro-rotulea e nessuna evidenza clinica di cattivo allineamento e da individui senza problemi al ginocchio.

METODI: con l'uso di un nuovo convalidato metodo di imaging basato sulla risonanza magnetica, sono state valutati, i modelli cinematici dell'articolazione femoro-rotulea, in ciascun ginocchio di sessanta volontari (venti in ciascun gruppo sopra descritto). Sono state acquisite scansioni statiche a bassa risoluzione del ginocchio in carico, con cinque diversi angoli di flessione del ginocchio (compresi tra 4 e 60 gradi). Modelli geometrici ad alta risoluzione della rotula, del femore e della tibia, e i corrispondenti assi cartesiani, sono stati associati alle posizioni ossee sulle scansioni a bassa risoluzione, per determinare il movimento rotuleo in funzione dell'angolo di flessione del ginocchio. La modellazione gerarchica è stata utilizzata per identificare le differenze tra i gruppi nei modelli di rotazione, inclinazione e traslazione laterale della rotula.

RISULTATI: Nessuna differenza nel modello generale di movimento della rotula è stato osservato tra i gruppi (p> 0,08 per tutte le prove dei massimi globali del rapporto di verosimiglianza). Le caratteristiche di rotazione e inclinazione rotulea variano notevolmente tra i soggetti in tutti e tre i gruppi, e nessuna significativa differenza nei gruppi è stata trovata. A 19 gradi di flessione del ginocchio, la rotula nel gruppo con il dolore della sindrome femoro-rotulea e clinica evidenza di cattivo allineamento era posizionata, in media di 2,25 mm, più lateralmente rispetto alla rotula nel gruppo di controllo, e questa differenza è stata marginalmente significativa (p = 0,049). Altre caratteristiche del modello di traslazione laterale non differivano, e sono stati osservati notevoli sovrapposizioni dei valori in tutti i gruppi.

CONCLUSIONI: la posizione più laterale della rotula nel gruppo con evidenza clinica di cattivo allineamento, preceduta o seguita dalla comparsa dei sintomi, non può essere determinata dal nostro studio cross-sezionale. È evidente dai dati che un individuo con dolore della sindrome femoro-rotulea non può essere distinto da un soggetto di controllo, esaminando i modelli di rotazione, inclinazione, o traslazione laterale della rotula, anche quando è stata osservata evidenza clinica di anomalia meccanica.
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10. Per esempio, quando gli anatomisti hanno scoperto abbastanza recentemente che la bandelletta ileotibiale è ancorata al ginocchio in modo tale che è fisicamente incapace di essere "sfregata" sul lato del ginocchio così come pensavano tutti, fu completamente ribaltato il modo di considerare la situazione, in ogni caso, questo vale solo per i terapisti che leggono le riviste proprie. Questo è il potere di uno studio anatomico. Vedi Fairclough. TORNA AL TESTO

11. Peeler J, Anderson JE. Structural parameters of the vastus medialis muscle and its relationship to patellofemoral joint deterioration. Clinical Anatomy. 2007; 20: 307-314.
La disfunzione del muscolo vasto mediale (VM) e l’abnorme allineamento degli arti sono comunemente osservati nei pazienti che soffrono di cambiamenti nell’articolazione femoro-rotulea (PFJ), che porta molti medici a supporre che ci sia una relazione diretta tra i parametri strutturali del VM, l'allineamento della gamba, e le disfunzioni dell'articolazione femoro-rotulea. Questo studio ha testato l'ipotesi che ci sia una relazione tra i parametri strutturali del muscolo VM, l'allineamento degli arti, la posizione e la gravità del deterioramento articolare femoro-rotuleo. Lo studio ha utilizzato la dissezione di 32 arti da 24 cadaveri intatti. Sono stati raccolti i dati sull’allineamento dell'arto, l’angolo delle fibre muscolari del VM sotto l'aspetto superiore della rotula, la lunghezza dell’inserzione del VM sulla faccia mediale della rotula, e la gravità e la localizzazione della malattia femoro-rotulea. Analisi statistiche parametriche e non parametriche illustrano che l'alterazione dell'articolazione femoro-rotulea era più comunemente localizzata al terzo medio della metà mediale della superficie articolare della rotula. La gravità della disfunzione non varia con la locazione. Non c'era alcuna correlazione significativa tra qualsiasi lunghezza di inserimento del VM, l'angolo delle fibre del VM, l'allineamento degli arti, la localizzazione e la severità della disfunzione articolare femoro-rotulea. In questo gruppo di soggetti i risultati dello studio non supportano l'ipotesi di una relazione tra i parametri strutturali del muscolo VM, l’allineamento dell'arto, e la posizione e gravità della lesione. La ricerca futura dovrebbe esaminare la relazione tra i parametri funzionali di tutto il gruppo del muscolo quadricipite e la disfunzione dell'articolazione femoro-rotulea.
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12. Bohnsack M, Klages P, Hurschler C, et al. Influence of an infrapatellar fat pad edema on patellofemoral biomechanics and knee kinematics: a possible relation to the anterior knee pain syndromeArch Surg Orthop Trauma. Del 2006.
Dal riassunto: "... la simulazione di un cuscinetto adiposo edematoso ha determinato una riduzione significativa (P <0.05) della forza femoro-rotulea tra i 120 gradi di flessione del ginocchio e l'estensione completa. L'area di contatto era significativamente ridotta in prossimità delll'estensione (tra 0 e 30 gradi) in media del 10%, mentre la pressione di contatto era ridotta sull’intero range di movimento fino al 20%. Conclusione: un edema del cuscinetto adiposo infra-rotuleo non provoca un aumento della pressione femoro-rotulea o una significativa alterazione del meccanismo di scorrimento rotuleo .... "
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13. Ed è importante notare, che il gonfiore può ammortizzare l’articolazione femoro-rotulea in sé, ma potrebbe potenzialmente causare disagio in altri tessuti, come il sensibile rivestimento sinoviale dell’articolazione, che è probabilmente un fattore in alcuni casi di PFPS. TORNA AL TESTO

14. Massaggiatori e chiropratici, in particolare, spesso sfruttano la situazione, ingrandendo il significato di piccole anomalie. Io chiamo questa preoccupazione "strutturalismo", il desiderio di attribuire tutto ciò che fa male a qualcosa che sia storto o anormale. Gli strutturalisti più irritanti, paradossalmente, sostengono che i difetti più sottili siano in realtà di grande importanza. Per maggiori informazioni su questo modo di pensare, vedere la schiena non è fuori allineamento.  TORNA AL TESTO

15. Smith a, Davies L, Donell ST. The reliability and validity of assessing medio-lateral patellar position: a systematic reviewMan Ther . 2009 Aug; 14 (4): 355--362. PubMed # 18.824.392.
Questo documento riconsidera nove studi di affidabilità di 306 ginocchia. (Essi hanno rilevato che queste non sono molte prove, ed è necessario averne di più. Non scherzo! Stiamo parlando di una delle più comuni procedure di test per il dolore al ginocchio, e abbiamo studiato adeguatamente solo 306 ginocchia? Pensa a quanti bazillioni di dollari sono spesi nella terapia per i problemi di allineamento del ginocchio!)

Quali prove ci vengono mostrate che la valutazione della posizione della rotula è "variabile" da un terapeuta all'altro, se si ottiene che un gruppo di medici che valutano la medesima rotula, si presentino con una varietà di diagnosi?

Naturalmente è possibile che ci sia un modo, un metodo sconosciuto o una cura anche insolita nell'uso dei metodi attuali, per valutare con precisione l'allineamento della rotula, e forse un giorno sapremo che tutti i terapisti manuali saranno adeguatamente informati su questo. Può essere. Ma, al momento, questo non importa ai pazienti. Queste prove scientifiche di metodi esistenti con gli operatori competenti, avrebbero dovuto produrre un accordo chiaro e di forte affidabilità, non risultati "variabili". Questo è abbastanza scoraggiante per i pazienti.
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Tratto da: https://www.painscience.com/articles/patellofemoral-tracking-syndrome.php


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