08 Set 2018
IL DOLORE FEMORO-ROTULEO E IL MITO DEL VASTO MEDIALE
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 08 Settembre 2018

Il dolore femoro-rotuleo e il mito del vasto mediale

Può solamente un quarto del quadricipite essere la chiave per il dolore anteriore del ginocchio?

aggiornato il 14 gennaio 2017 (pubblicato per la prima volta nel 2015)
di Paul Ingraham, Vancouver, Canada

[N.d.r:
   • Il testo integra l'argomento già precedentemente trattato con diversi articoli.
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(Non hai tempo per leggere? Basta applicare la legge dei titoli di Betteridge!" A qualsiasi titolo che termina con un punto interrogativo può essere risposto con la parola no". Quindi, il vasto mediale non è la chiave per il dolore femoro-rotuleo, non può esserlo. Però è interessante esplorare le ragioni del perché ...)

gif vastus medialisLa prescrizione sportiva per la sindrome femoro-rotulea (PFPS) è quella di rafforzare non solo il quadricipite, ma un misero quarto di esso. Praticamente a tutti coloro che cercano assistenza professionale per la condizione, viene detto di allenare in modo specifico il muscolo vasto mediale obliquo (VMO), la sezione del quadricipite che si trova all'interno della coscia, e che tira sul bordo interno della rotula. Questo è ampiamente considerato un punto fermo nella terapia per il dolore femoro-rotuleo. Ciò deve essere contestato.

Il rafforzamento del quadricipite è in realtà un trattamento efficace, [1] non solo per il vasto mediale. In effetti il VMO in moltissimi casi prende il merito, quando il risultato è stato invece ottenuto da un allenamento generale della coscia. Esasperante!

Conoscere il quadricipite

Il muscolo quadricipite è in realtà composto da quattro muscoli (da qui il latino "quad") che si fondono nella rotula. In cima c'è la sezione del retto femoralepiuttosto sottile, e poi tre grandi sezioni (vasti) all'esterno, al centro e all'interno della coscia: il vasto laterale, quello intermedio ed il mediale. La posizione della rotula è parzialmente determinata dal "tiro alla fune" di questi muscoli. I presunti problemi di scorrimento, con il loro significato sconosciuto (ma probabilmente banale), si verificano in teoria perché il vasto laterale tira troppo forte, o perché il vasto mediale tira troppo debolmente, o un po' dei due casi, oppure a causa di un problema di sincronizzazione (coordinazione) della contrazione. Per esempio, entrambi i lati possono essere abbastanza forti, ma se le contrazioni non sono ben coordinate l'effetto può essere asimmetrico. 

vasto mediale
(Mouse sulla figura per ingrandirla) 

Il significato clinico dello scorrimento è già stato smentito in precedenza in questo libro. (Eh? Quale libro? [2] ) Rassegna rapida: Peeler et all hanno scoperto che non vi è "alcuna correlazione significativa tra la lunghezza dell'inserzione del VM, l'angolo della fibra del VM, l'allineamento della gamba e la sede della disfunzione dell'articolazione femoro-rotulea, nonché della severità del dolore" [3] e Balcarek et all hanno stabilito che il VMO è identico nelle persone che abbiano o meno articolazioni femoro-rotulee instabili. [4] Se il VMO è rilevante per la stabilità di questa articolazione, non comporta differenze visibili nel muscolo. Qualsiasi atrofia che potrebbe essere stata trovata, potrebbe facilmente essere attribuita al disuso a causa del dolore e non viceversa.

gif patellar tracking    Dolore se la rotula è fuori posto? Sembra logico ... ma non è necessariamente così.

 
E che dire delle differenze funzionali? Più o meno lo stesso: gli studi non hanno rilevato differenze nell'attività temporale del VM nelle persone con la sindrome femoro-rotulea (PFPS) rispetto a quelle senza. E ancora, se ci fosse una tale differenza, potrebbe essere un sintomo.

Ma ecco la battuta finale, il colpo di grazia su questo argomento ....

È possibile isolare la contrazione del vasto mediale?

In un modo o nell'altro, nessuno dei casi precedenti ha in realtà importanza, se non possiamo effettivamente allenare il VM a tirare. Per farlo, dobbiamo contrarlo più delle altre parti del quadricipite: "isolamento", o almeno enfasi, della contrazione del VM. Ma è possibile?

Per molti anni, i demistificatori come me hanno detto no, spesso e ad alta voce. Ho definito l'isolamento del VM un "mito pernicioso", basato su prove come Mirzabeigi et all [5] - uno dei tanti studi che, nel corso degli anni, suggeriva fortemente che l'isolamento del VM fosse impossibile (o possibile, ma fuori dalla portata della persona media). Nel 2002, Malone, Davies e Walsh scrissero: "Il concetto di isolamento del VM attraverso uno specifico esercizio non dovrebbe più far parte del nostro lessico". [6] Tali opinioni professionali sono state comuni per un decennio e sono ancora presenti.

Abbiamo sbagliato!

Le prove più recenti hanno in gran parte cambiato la mia idea. Almeno sei studi recenti - tutti certamente piccoli, ma anche tutti abbastanza semplici e probabilmente adeguati - hanno dimostrato che in effetti, solo gli esercizi giusti, coinvolgono preferenzialmente il VM. Non fortemente, ma un poco. Per quello che vale. E, curiosamente, i metodi erano abbastanza diversi:

  • gli squats con una certa adduzione isometrica dell'anca (stringendo assieme le ginocchia) [7];
  • un esercizio di leg press nella parte più profonda dell'escursione, più l'adduzione isometrica dell'anca [8];
  • squatting su superfici molto instabili [9];
  • squat lento con il biofeedback [10];
  • squat su un cuneo (in piedi su un cuneo con le dita dei piedi rivolte verso il basso) [11];
  • squats particolarmente profondi [12].

Per me è un po' sorprendente che gli "squats più profondi" funzionino, anche se solamente poco. Dovevamo davvero aspettare fino al 2016 per questa scoperta? Era questo che davvero mancava nelle precedenti indagini? La scienza è un processo lento!

Quindi è possibile "isolare" il VM. Ma ovviamente nessuno di questi studi ha dimostrato che il VM venga realmente "isolato", solo che il VM si contrae, in qualche modo di più, rispetto alle altre parti del quadricipite. Anche se probabilmente non dovrei mai più usare la parola "impossibile", è improbabile che una persona media, da sola, in qualsiasi circostanza, possa contrarre il VM o anche qualunque parte vicina ad esso. Sarebbe come cercare di fare uno squat usando solo i muscoli dei glutei senza l'ausilio dei muscoli posteriori della coscia - buona fortuna per questo!

Quindi, cosa succede se si può preferenzialmente contrarre il VM? Conta davvero?

Nessuno di questi studi ha nulla a che fare direttamente con il trattamento del dolore femoro-rotuleo, nessuno ha nemmeno tentato di dimostrare che il rafforzamento selettivo del VM funziona meglio di qualsiasi altro tipo di allenamento. Ho già presentato molte prove che suggeriscono fortemente che la contrazione debole non è probabilmente la causa, quindi risolverla, non è probabilmente la soluzione. Non ci sono prove dirette che non sia così, ma almeno uno studio ha cercato di rispondere indirettamente alla domanda, e ha scoperto che la cinematica dell'articolazione e le pressioni di contatto non erano significativamente influenzate dalla forza del VM." [13]

Anche se il VM è debole nel paziente con PFPS, non è ovvio che il rafforzamento sia un qualsiasi tipo di magica soluzione. [14]

Da tutto ciò che sappiamo, penso che sia probabile che tutti i benefici che sembrano derivare dall'allenamento del VM siano in realtà dovuti all'esercizio del quadricipite nel suo insieme.

Detto questo, quando è il momento di fare l'esercizio, non vedo alcuna ragione per non enfatizzare la contrazione del VM sulla base del "non si sa mai". Fai degli squats più profondi e dei leg press. Stringi le ginocchia assieme. Esegui gli squats su una tavola oscillante. Le prove dicono che attiverai il VM un po' di più ... per quello che vale. Evviva?


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NOTE

X. Nota di prova. TORNA AL TESTO

1. Kooiker L, Van De Port IG, Weir A, Moen MH. Effects of physical therapist-guided quadriceps-strengthening exercises for the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Jun;44(6):391–B1. PubMed #24766358.
Questa revisione sistematica della letteratura del 2014 si proponeva di riassumere le prove sull'allenamento dei quadricipiti per la PFPS, eliminando la spazzatura per trovare 7 studi di altissima qualità pubblicati all'epoca. La conclusione è stata fortemente positiva, clinicamente e anche statisticamente significativa. Si noti che questo studio ha anche scoperto che praticamente qualsiasi forma di rafforzamento del quadricipite è efficace, senza alcuna superiorità dell'allenamento specifico per VMO.
Basta esercitare quelle cosce! (Vedi maggiori dettagliati commenti in questo articolo.)
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2. Questo articolo è un estratto da un e-book sulla sindrome del dolore femoro-rotuleo. Per coincidenza, il capitolo dello scorrimento che ho appena citato è disponibile anche come estratto: vedi Sindrome da scorrimento femoro-rotuleoTORNA AL TESTO

3. Peeler J, Anderson JE. Structural parameters of the vastus medialis muscle and its relationship to patellofemoral joint deterioration. Clinical Anatomy. 2007;20:307–314.  TORNA AL TESTO

4. Balcarek P, Oberthür S, Frosch S, Schüttrumpf JP, Stürmer KM. Vastus medialis obliquus muscle morphology in primary and recurrent lateral patellar instability. Biomed Res Int. 2014;2014:326586. PubMed #24868524PainSci #54036.  TORNA AL TESTO

5. Mirzabeigi E, Jordan C, Gronley JK, Rockowitz NL, Perry J. Isolation of the vastus medialis oblique muscle during exercise. Am J Sports Med. 1999;27(1):50–3. PubMed #9934418.
SOMMARIO
Scopo dello studio era di testare selettivamente il muscolo vasto mediale obliquo rispetto alle altre componenti del quadricipite, eseguendo nove serie di esercizi di potenziamento. Questi esercizi di riabilitazione del ginocchio includevano l'estensione isometrica del medesimo con l'anca in posizione neutra, e con rotazione esterna di 30 gradi, e con rotazione interna di 30 gradi; estensione isocinetica del ginocchio attraverso il range completo di movimento (ROM); estensione isocinetica del ginocchio negli ultimi 30 gradi; estensione laterale del ginocchio ipsilaterale e controlaterale; e rialzarsi e saltare dallo posizione di squat completo. L'attività elettrica del vasto mediale obliquo, del vasto laterale, del vasto intermedio e del muscolo vasto mediale, è stata misurata in otto soggetti non lesionati. Il nostro studio ha dimostrato che gli esercizi isometrici in rotazione neutra ed esterna dell'anca attivano sia il vasto mediale, sia il vasto laterale. I risultati suggeriscono che l'attività elettromiografica del muscolo vasto mediale obliquo non era significativamente maggiore di quella del vasto laterale, del vasto intermedio e del vasto mediale, durante i nove gruppi di esercizi. Quindi i risultati suggeriscono che il muscolo vasto mediale obliquo non può essere significativamente isolato durante questi esercizi.
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6. Malone T, Davies G, Walsh WM. Muscular control of the patella. Clin Sports Med. 2002 Jul;21(3):349–62. PubMed #12365232.  TORNA AL TESTO

7. Irish SE, Millward AJ, Wride J, Haas BM, Shum GL. The effect of closed-kinetic chain exercises and open-kinetic chain exercise on the muscle activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis. J Strength Cond Res. 2010 May;24(5):1256–62. PubMed #20386128.  TORNA AL TESTO

8. Peng HT, Kernozek TW, Song CY. Muscle activation of vastus medialis obliquus and vastus lateralis during a dynamic leg press exercise with and without isometric hip adductionPhys Ther Sport. 2013 Feb;14(1):44–9. PubMed #23312731.  TORNA AL TESTO

9. Hyong IH, Kang JH. Activities of the Vastus Lateralis and Vastus Medialis Oblique Muscles during Squats on Different SurfacesJ Phys Ther Sci. 2013 Aug;25(8):915–7. PubMed #24259884PainSci #54116.
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10. Yoo WG. Effects of the slow speed-targeting squat exercise on the vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle ratioJ Phys Ther Sci. 2015 Sep;27(9):2861–2. PubMed #26504311PainSci #54119
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11. Lee TK, Park SM, Yun SB, et all. Analysis of vastus lateralis and vastus medialis oblique muscle activation during squat exercise with and without a variety of tools in normal adultsJ Phys Ther Sci. 2016 Mar;28(3):1071–3. PubMed #27134414PainSci #53705.  TORNA AL TESTO

12. Jaberzadeh S, Yeo D, Zoghi M. The Effect of Altering Knee Position and Squat Depth on VMO : VL EMG Ratio During Squat ExercisesPhysiother Res Int. 2016 Sep;21(3):164–73. PubMed #25962352TORNA AL TESTO

13. Lee TQ, Sundusky MD, Adeli A, McMahon PJ. Effects of simulated vastus medialis strength variation on patellofemoral joint biomechanics in human cadaver kneesJournal of Rehabilitation Research & Development Vol. 2002 une 2002. PainSci #56868.
Dal sommario: "Il trattamento includeva lo stretching della banda ileotibiale e le mobilizzazioni rotulee focalizzate sull’allungamento del retinacolo laterale. Potevano essere questi ultimi trattamenti, o il rafforzamento del muscolo quadricipite nel suo complesso, che erano responsabili della diminuzione dei sintomi. "Davvero! Questo studio suggerisce che il muscolo vasto mediale può avere scarso effetto sul meccanismo articolare femoro-rotuleo, sebbene uno studio su pazienti viventi sarebbe migliore di uno studio sulle ginocchia dei cadaveri, come è stato fatto qui.  TORNA AL TESTO

14. L'intera idea dei "muscoli deboli e non coordinati" fa sembrare la PFPS come l'adolescente scomodo dei problemi al ginocchio, il che non è vero: molti atleti d'élite con quadricipiti forti e coordinati hanno questo problema! E rendere un po' più forte un muscolo debole non lo renderà necessariamente più funzionale. L'attività di base di un muscolo non è determinata dalla sua forza massima. Altrimenti, i muscoli dei body builder quando contratti si staccherebbero dalle ossa. I muscoli si contraggono per fornire la giusta quantità di forza per un compito particolare, usando sia i comandi del cervello, sia il feedback dei sistemi sensoriali. Come funziona tutto questo è il campo di studio infinitamente interessante chiamato controllo motorio. Ma tutto ciò che devi sapere è questo: solo perché una macchina è capace di andare veloce, non significa che vada sempre veloce. Essa "può", se necessario, andare più veloce. Così avviene per i muscoli.  TORNA AL TESTO 



Tratto da: https://www.painscience.com/articles/patellofemoral-pain-and-vastus-medialis.php


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