18 Ago 2021
TERAPIA CON LASER FREDDO
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 18 Agosto 2021

Terapia con laser freddo (Revisione)

Un'analisi critica del trattamento del dolore e delle lesioni con quei dannati raggi laser.

Paul Ingraham • aggiornato il 31 luglio 2021

gif laser therapy 01[N.d.r.: nell'ambito della lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo, potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova (X).]

La terapia di fotobiomodulazione (PBMT) è l'uso della luce come trattamento medico. La terapia con laser "freddo" o di basso livello (LLLT) è il tipo specifico più conosciuto di PBMT, non è un termine grandioso ma solo consueto. [1] La luce laser è solo uno dei tanti ritornelli nella canzone PBMT. Ad esempio, anche i lettini abbronzanti potrebbero essere considerati una forma di PBMT (per stimolare la produzione di vitamina D), e le saune nel lontano infrarosso sono pubblicizzate come se irradiassero raggi di calore curativi [2]. Ma in questo articolo parlerò principalmente di "laser" perché è divertente.

I laser sembrano attrarre eccentrici e ciarlatani, e la terapia laser è fortemente associata ben oltre alla sua giusta dose di cazzate e frodi. Le valutazioni scettiche della terapia laser sono severe. [3] Secondo le persone che vendono trattamenti con laser freddo, non c'è quasi limite alle condizioni che beneficeranno della terapia laser, e Internet è piena di immagini come questa:

gif laser therapy 02Una "carta" che mostra le condizioni della terapia laser che, a quanto pare, è presumibilmente buona per praticamente tutto ciò che si può nominare, e comprende anche ciò che è notoriamente impossibile da trattare. (Clicca sulla figura per ingrandirla)

Medicina rigenerativa

La grande idea è che i laser possono presumibilmente stimolare la guarigione. Servono per aiutare i tessuti danneggiati a recuperare più velocemente, o per terminare la riparazione quando è difficile. Non è solo un trattamento del dolore, e non si tratta affatto di riscaldare i tessuti (una ragione per cui è spesso chiamata terapia laser "fredda"). [4] Se funziona, è un grosso affare.

Se effettivamente fosse questo grosso affare ci si potrebbe chiedere: dov'è il premio Nobel per questa scoperta? [5] Ho lavorato abbastanza a lungo per sapere che, se un trattamento fosse davvero promettente e legittimo, probabilmente ne avrei sentito parlare molto tempo fa. Il principio di WHAILO! [6] Apprezzo che, per molte ragioni, la medicina legittimamente interessante possa navigare a lungo nell'oscurità, ma gli effetti attribuiti al laser sono davvero sorprendenti.

La terapia laser è un classico esempio di prematura pubblicità di una futuristica terapia "high-tech" non provata

La terapia laser è un classico esempio di prematura pubblicità di una futuristica terapia "high-tech" non provata: la pratica clinica corre molto avanti rispetto alla scienza, a malapena esistente, e tutte le speranze sono riposte su una plausibilità biologica vaga e falsificabile. Con tutti questi trattamenti, si può sempre affermare che c'è speranza che facciano miracoli con le giuste impostazioni per i giusti pazienti - aggiusta le manopole in modo corretto e accadranno cose incredibili - ma nessuno sembra mai essere in grado di definire quali siano le giuste impostazioni e quali i giusti pazienti. Ad ogni morte di papa occasionalmente funziona, ma la maggior parte delle volte no, o fallisce nell'essere utile anche quando c'erano effetti biologici promettenti. [7]

In realtà, è difficile pensare, ad esempio, ad una qualsiasi terapia tecnologica che non sia stata dismessa per la sua inefficacia.

Ma i laser hanno i propri fan, ovviamente! E la sua inevitabile "promettente" prova è di valore dubbio.

Le prove non sono affatto promettenti

Un lettore documentato ha portato alla mia attenzione questo articolo, sperando di persuadermi a prendere sul serio la terapia laser. Nel 2014 Alves et al. hanno pubblicato una brillante recensione di 17 articoli sulla low level laser therapy (LLLT), specificamente per il trattamento "a breve termine" delle lesioni muscolari. [8] Hanno scoperto che riduce l'infiammazione, stimola la crescita di nuovi vasi sanguigni e migliora il recupero muscolare. L'hanno definita una "eccellente risorsa terapeutica per il trattamento delle lesioni muscolari". Questo sembra molto bello. E in effetti, fino ad oggi, sembra essere la migliore recensione scientifica su questo argomento.

Ma c'è un problema. Come sempre, il diavolo alberga nei dettagli.

Solo animali! Stavano esaminando solo studi su animali, perché questi studi sono gli unici disponibili. A tutto il 2018, non c'era ancora una prova umana di trattamento delle lesioni con il laser. Ovviamente gli studi sugli animali non lo sono. Ciò che funziona sugli animali abitualmente fallisce con gli animali umani e viceversa.


Un sacco di agitazione in corso: "Vibrazione" è un tema enorme sia nella medicina, sia nella ciarlataneria. Ci sono le macro vibrazioni: pistole per massaggi che martellano la carne, poltrone massaggianti e getti d’idromassaggio che scuotono la carne, oltre a piastre per esercizi. E ci sono le sottili/microscopiche: radiazioni infrarosse (cioè calore), molti tipi di ultrasuoni, stimolazione elettrica di nervi/muscoli e, sì, persino i fottuti laser. I laser sono solo un'altra forma di energia che può eccitare (far vibrare) i tuoi tessuti.

E poi c'è un'intera classe di affermazioni più fantasiose ed esotiche che si sovrappongono alla "medicina energetica", la maggior parte delle quali fa riferimento a "frequenze" e alla fisica quantistica. La guarigione con i cristalli è l'esempio classico.



Fondamentalmente non esiste una scienza clinica persuasiva su questo argomento. Ci sono (ovviamente) molte prove di bassa qualità che mostrano effetti misti e banali [9] - questo è il solo standard di questi tempi. La mancanza di prove di qualità non significa che non funzioni, ma classifica la terapia laser con deboli lodi ed evidenzia finora un sospetto fallimento per produrre prove migliori. E significa che la terapia laser non può ancora essere considerata basata sull'evidenza, può solo essere basata sulla speranza. Tutto ciò che possiamo fare è cercare di valutare razionalmente la plausibilità, i costi e i rischi.

Almeno, fino a oggi (2021) non ci sono prove convincenti...

La vera terapia laser non è migliore di un LED rosso per il mal di schiena

Nel 2021 è successo qualcosa di sorprendente: un nuovo studio di alta qualità è stato pubblicato sulla rivista Pain. [10] Uno studio propriamente buono (con gli umani). Su una buona rivista. Credo sia il primo del suo genere. 

Il placebo utilizzato in questo studio era particolarmente ideale. E un po' divertente.

Guimarães et al hanno confrontato la terapia laser con un placebo premium in 148 brasiliani con lombalgia cronica inspiegabile. Il dolore e la disabilità sono stati monitorati per un anno, oltre ad alcune altre misure secondarie. I pazienti hanno ricevuto una dozzina di trattamenti in un mese. La metà ha ricevuto una vera terapia laser e l'altra metà ha ricevuto... un po' di luce rossa! 

Il dispositivo fittizio era uguale al dispositivo vero, solo con l'estremità disabilitata, che non emetteva una dose terapeutica: solo una luce rossa a bassa potenza. La terapia laser non è invasiva, quindi non c'era modo per i pazienti di sapere se stessero ricevendo il vero laser o meno. [11

I risultati illuminanti
Allora, cos'è successo?! Quello che qualsiasi cinico, ragionevolmente esperto, si aspetterebbe: non c'era alcuna differenza importante tra la vera terapia laser e il falso. 

Più specificamente, non c'era alcuna differenza clinicamente importante nell'intensità del dolore, disabilità generale o qualsiasi esito secondario dopo uno, tre, sei o dodici mesi. [12]  

Sebbene questo sia "solo uno studio", è buono, e questo è un caso raro in cui penso che la qualità e la credibilità della rivista siano particolarmente degne di nota. La maggior parte degli studi sulla terapia laser sono stati pubblicati su piccole oscure riviste spazzatura. Questo si distingue davvero... e, come speravo, il procedimento adottato ha davvero tutte le carte in regola. A differenza di tanti studi in questo campo, è stato progettato per rispondere effettivamente ai requisiti di ‘abbastanza grande’ e ‘abbastanza buono’. Niente è perfetto, ma questo ha molto da offrire. [13]

Ovviamente, questa non è l'ultima parola nella ricerca sui laser
Come sempre con la terapia laser, è abbastanza ragionevole chiedersi se giocherellare con le manopole [N.d.r.: Toccare, spostare o cambiare qualcosa molte volte per migliorarlo o farlo funzionare meglio] potrebbe fare una differenza importante, e gli autori - che hanno alcuni interessi acquisiti nella terapia laser - sollecitano ulteriori indagini sull'"ottimizzazione dei parametri PBMT". Ed è difficile non essere d'accordo con questo.

Quando il metodo ufficialmente approvato è del tutto inefficace, quali sono le probabilità che in altro modo funzioni bene?

Ma la contro-argomentazione è semplice: hanno usato il laser secondo il metodo WALT, usando frequenze e intensità raccomandate dalla World Association of PhotobiomoduLation Therapy.

Ma cosa succede se il metodo WALT è sbagliato? Questo è un grosso problema per la terapia laser. Quando il metodo ufficialmente approvato è del tutto inefficace, quali sono le probabilità che in un altro modo funzioni bene? O del tutto? Anche se alla fine un dosaggio diverso si dimostrasse efficace, ciò significherebbe anche che gli esperti di WALT hanno sbagliato irrimediabilmente fino a quel punto... e la terapia laser come la conosciamo oggi si basa su supposizioni, non su prove.

Il che, in effetti, è proprio il caso. 

La missione di WALT? "Stimolare la ricerca di alta qualità nella fotobiomodulazione..." L'hanno ottenuta in questo caso, probabilmente per la prima volta. Fai attenzione a ciò che desideri, WALT!

Quanto è probabile che i laser stimolino la guarigione? Negli umani?

C'è una chiara risposta biologica della pelle umana alle radiazioni UV: produce vitamina D, che è abbastanza importante per noi. Questo è il modello principale per tutte le altre idee sulla fotobiomodulazione. Alcuni altri effetti biologici della luce sono stati confermati nel corso dei decenni, come il suo ruolo nella regolazione dei ritmi circadiani. Ci sono proteine fotosensibili. La luce influenza la biologia. [14]

Quindi cos'altro potrebbe fare la luce per noi? Che dire della radiazione su diverse parti dello spettro elettromagnetico? Che dire della luce "coerente" (laser)?

Potrebbe la luce ... guarire? Potrebbe farlo il laser? Non è chiaro il motivo per cui qualcuno potrebbe sospettare che la LLLT sia specificamente basata su ciò che è noto degli effetti della luce. Non sono a conoscenza di alcuna ragione particolare per pensare che il laser possa facilitare la guarigione.

Però, posso pensare a una ragione per cui non lo farebbe. Le speranze di tutti i tipi di medicina rigenerativa sono legate alla grande idea che la biologia ha il potenziale per una guarigione migliorata che può essere "sbloccata". Ma questo è generalmente poco plausibile. La biologia in realtà non ha molte preziose funzionalità nascoste che emergono: in primo luogo un sistema non si è evoluto, oppure lo ha fatto e lo stiamo già usando.

Ma la biologia è anche follemente complessa, quindi chi lo sa?

Questa è solo una di quelle cose che dovremo semplicemente testare. I test sugli animali sono incoraggianti, ma non lo sapremo mai fino a quando non li proveremo sugli umani.

Costi della terapia laser

I costi o i dispositivi della terapia laser per uso domestico sono fortemente variabili, ma tendono ad essere più cari di altri gadget correlati (TENS, PEMF, ultrasuoni, ecc.). Un costo tipico è ben più di un centinaio di dollari. Chiunque venda terapia laser in una clinica, è probabile che disprezzi l'approccio DIY [N.d.r.: "do it yourself" - fai da te] perché a loro piace essere pagati durante la sessione. Come con tutti questi servizi, le applicazioni ripetute e le "offerte" di pacchetti sono normali, e il prezzo totale non è banale: probabilmente meno del massaggio, ma praticamente senza potenziali vantaggi collaterali.

Rischi della terapia laser

I laser possono certamente essere pericolosi se usati in modo improprio. In pratica, i gadget PBMT disponibili in commercio, funzionano principalmente con energie così basse che, anche se usati impropriamente, probabilmente riducono il rischio al minimo. D'altra parte, ci sono molti prodotti con caratteristiche diverse ... e alcune persone davvero superficiali che vendono laser terapia. Non ho dati robusti sulla sicurezza, ma con così tanti dispositivi e così tanti fornitori superficiali, probabilmente qualche rischio c'è.

Arrivano i fanatici!

Come “quantum” e “tossine”, i laser suonano cool. Sono un ottimo strumento di marketing. Il modo in cui la terapia laser è pubblicizzata e utilizzata in natura, solleva molte perplessità e rende più difficile separare il buon senso dall'assurdità.

Ad esempio, considera l'affermazione che la terapia laser per i punti trigger funziona perché "eccita le cellule danneggiate". Ciò è stato affermato da qualcuno che istruisce i terapisti dei punti trigger. È davvero pazzesco, ma è un'affermazione comune fatta dai mercanti della terapia laser. Non è nemmeno difendibile come una spiegazione informale e sommessa di nulla, perché non c'è una versione più complicata da semplificare. È pura assurdità che non ha nulla a che fare con la biologia reale, un classico esempio di "non ancora sbagliato". È così assurda che non la menzionerei nemmemo, se non fosse effettivamente rappresentativa delle affermazioni sulla terapia laser. E non è nemmeno il peggio!

Un'affermazione ancora più ridicola sulla laser terapia riportata da qualcun altro: essa "innesca la fotosintesi nelle cellule umane"! Ovviamente, questo non è nemmeno rispondente ad un aspetto reale, perché gli umani non sono piante e noi non facciamo la fotosintesi. Per ora!

Quando le persone parlano in questo modo della laser terapia, è più difficile prenderla sul serio.

Raccomandazioni

La terapia laser è una cattiva teoria rispetto a un problema pratico.

  • Teoria: ci sono alcune osservazioni sulle scienze di base legittimamente interessanti sugli effetti della luce/laser in biologia, e in un mondo perfetto questi effetti sarebbero investigati sistematicamente e razionalmente nel corso di molti anni e, un giorno, potrebbero portare a qualcosa di clinicamente utile.
  • Pratica: la terapia laser è utilizzata e venduta quasi esclusivamente da ignoranti e approfittatori, nessuno dei quali ha la minima idea di usare il giusto tipo di laser, nel modo giusto, sui tessuti giusti, e se c'è un vero effetto curativo probabilmente sta accadendo per caso.

Nel mondo reale, non penso che la laser terapia raggiunga la soglia richiesta per essere "degna di un tentativo terapeutico" - nemmeno se sei disperato, nemmeno se puoi facilmente permettertela. Se vuoi proprio credere che sia sicura e plausibile, non mi sembra che esistano i presupposti per fare un ulteriore tentativo. Di gran lunga il risultato più probabile è che semplicemente sprechi il tuo tempo e trasferisci parte della tua ricchezza a qualcuno che, davvero, non li merita.

A proposito di Paul Ingraham

paul 1 xxsSono uno scrittore di scienze di Vancouver, Canada. Per un decennio sono stato un massaggiatore terapista registrato, e assistente redattore di ScienceBasedMedicine.org per diversi anni. Ho avuto molti infortuni come corridore e giocatore di Ultimate, e anch'io sono stato un paziente con dolore cronico dal 2015. Biografia completa. Ci vediamo su Facebook o Twitter.

Riferimenti

X. Nota di prova.  TORNA AL TESTO

1. Anders JJ, Lanzafame RJ, Arany PR. Low-level light/laser therapy versus photobiomodulation therapy. Photomed Laser Surg. 2015 Apr;33(4):183–4. PubMed #25844681. PainSci #53021. “Oltre alla biostimolazione, alcuni degli altri nomi precedentemente utilizzati per questa terapia hanno incluso la terapia laser a basso livello (LLLT), terapia laser a bassa intensità, terapia laser a bassa potenza, laser freddo, laser morbido, fotobiostimolazione e fotobiomodulazione".  TORNA AL TESTO

2. La radiazione infrarossa è fondamentalmente sinonimo di "calore". La radiazione nel lontano infrarosso è la parte della sezione infrarossa dello spettro elettromagnetico con le lunghezze d'onda più lunghe, ed è ampiamente propagandata per penetrare di almeno alcuni centimetri nel tessuto; la citazione di solito fornita per questo (se presente) non supporta effettivamente l'affermazione. Sono ipotizzabili effetti sulla biologia che vanno oltre il semplice riscaldamento dei tessuti, ma non sono mai stati effettivamente documentati. Esploro questo argomento in modo più dettagliato nel mio articolo sulla termoterapia: Calore per il dolore e la riabilitazione: una guida dettagliata all'uso del calore come terapia per il dolore acuto e cronico e il recupero da un infortunioTORNA AL TESTO 

3. www.devicewatch.org [Internet]. Barrett S. A Skeptical Look at Low Level Laser Therapy; 2018 Apr 26 [cited 18 Sep 24].  TORNA AL TESTO

4. Anders JJ, Lanzafame RJ, Arany PR. Low-level light/laser therapy versus photobiomodulation therapy. Photomed Laser Surg. 2015 Apr;33(4):183–4. PubMed #25844681. PainSci #53021. "L'uso di questo termine è fondamentale, in quanto distingue la terapia di fotobiomodulazione, che non è termica, dall'uso popolare di dispositivi basati sulla luce per il semplice riscaldamento dei tessuti, come può essere realizzato utilizzando lampade ad infrarossi (NIR) o altre applicazioni di energia luminosa che si basano su effetti termici, per tutto o parte del loro meccanismo d'azione".  TORNA AL TESTO

5. Più premi Nobel sono stati assegnati per gli usi medici dei laser – vedi i premi per Ashkin, Mourou, Strickland 2018 per "pinzette ottiche" e raffiche laser corte e intense con molte applicazioni mediche. Questi non sono premi per la fotobiomodulazione. Ma questo non ha impedito ad una marca di laser terapia fredda di implicare fortemente, con un post di Facebook, che questi premi Nobel fossero rilevanti. Per essere onesti, in realtà non hanno detto che si trattava dello stesso tipo di applicazione laser, e il post poteva essere facilmente interpretato come un entusiasmo generale per la tecnologia laser. Ma, scioccante, non hanno fatto il possibile per spiegare che i premi Nobel sono stati assegnati per una tecnologia completamente diversa rispetto alla terapia con laser freddo. 😜 Ovviamente questa notizia sarà sfruttata per aiutare a vendere la terapia con laser freddo.  TORNA AL TESTO

6. Che dovrebbe diventare più potente con l'avanzare dell'età. Un altro decennio e non dovrò valutare criticamente alcuna affermazione!  TORNA AL TESTO

7. Ad esempio, i lettini abbronzanti stimolano davvero la produzione di vitamina D - un effetto biologico genuino, interessante e utile di luce splendente sulle persone - ma c'è una lista di problemi pratici che rende l'uso di essi un'idea davvero terribile. E quei problemi sono diventati chiari solo dopo decenni di utilizzo della tecnologia! Vedi Woo e/o my vitamin D article per maggiori informazioni.  TORNA AL TESTO

8. Alves AN, Fernandes KP, Deana AM, Bussadori SK, Mesquita-Ferrari RA. Effects of low-level laser therapy on skeletal muscle repair: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Dec;93(12):1073–85. PubMed #25122099.  TORNA AL TESTO

9. Crislip, Mark. Low Level Lasers: N-Rays in action. ScienceBasedMedicine.org. August 24, 2012. “Come l'agopuntura, c'è un'enorme letteratura di studi (4000 su PubMeds) per lo più mal fatti, alcuni che mostrano effetti, altri no. Le revisioni Cochrane non sono state di supporto per la terapia laser, ma si noti che gli studi sono uniformemente scadenti".  TORNA AL TESTO 

10. Guimarães Ld, Costa Ld, Araujo AC, et al. La terapia di fotobiomodulazione non è migliore del placebo nei pazienti con lombalgia cronica non specifica: uno studio randomizzato controllato con placebo. Pain. 2021 06;162(6):1612–1620. PubMed #33449509.  TORNA AL TESTO

11. Per questo studio la qualità del placebo è così importante che citerò per intero la loro descrizione:
Nel dispositivo PBMT utilizzato, l'unico diodo visibile è quello rosso. Per il trattamento con placebo, i diodi laser da 905 nm e i diodi LED da 875 nm sono stati disattivati (spenti) e la potenza dei diodi LED da 640 nm è stata ridotta a 1 mW (potenza media per ciascun diodo) per mantenere l'aspetto visivo di luce rossa, ma non per fornire un'efficace dose terapeutica o considerevole secondo le evidenze attualmente disponibili.
(Strano che gli autori abbiano ritenuto necessario chiarire "disattivato" con la parentesi "spento". Di tutto lo scritto di questo articolo, quello era il termine che necessitava di una definizione?)  TORNA AL TESTO 

12. Sì sì sì, a un mese c'è stato un leggero aumento degli "effetti globali percepiti" per le persone sottoposte a laser. I sostenitori della terapia laser indicheranno questo singolo punto dei dati e dichiareranno vittoria. Ma è solo un beneficio moderato, temporaneo e a breve termine per un modo secondario piuttosto delicato di misurare l'effetto della terapia - ed è del tutto plausibile che svanirebbe se si rifacesse l'intero studio da capo.  TORNA AL TESTO

13. Un buon esempio della qualità del processo è che, opportunamente, è stato "registrato in modo prospettico" - il che significa che hanno dichiarato in anticipo ciò che stavano facendo (il che rende più difficile falsificare le cose in seguito; il p-hacking è più difficile quando, in anticipo, si sono disposte tutte le carte sul tavolo).  TORNA AL TESTO 

14. [Editors]. The light fantastic. Nat Chem Biol. 2014 Jul;10(7):483. PubMed #24937055. PainSci #52994TORNA AL TESTO



Tratto da: https://www.painscience.com/articles/laser-therapy.php


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