29 Ott 2019
LA RIGENERAZIONE DELLA CARTILAGINE FUNZIONA?
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 29 Ottobre 2019

La rigenerazione della cartilagine funziona?

Una revisione/rivisitazione del "rattoppo" cartilagineo del ginocchio

con impianto autologo di condrociti (ACI).

di Paul Ingraham, aggiornato il 9 luglio 2019

[N.d.r.: durante la lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]

"Il trapianto autologo di condrociti" (ACI) sta impiantando un "rattoppo" delle tue cellule cartilaginee. Questo trattamento dipende da alcune magie biotecnologiche di proprietà di una grande azienda biotech, e le grandi aziende biotech rendono un sacco di gente un po' nervosa. Nel bene e nel male, questa è Big Medical Science: ci vogliono molte risorse per sviluppare e fornire una tecnica come questa, quindi è disponibile solo [1] come MACI®, il marchio di un prodotto ACI utilizzato per riparare i difetti della cartilagine del ginocchio, una tecnologia di proprietà di Vericel (iniziata come CARTICEL®, di proprietà Genzyme). La M sta per "matrice".

L'idea è di prendere un piccolo campione delle tue cellule cartilaginee (condrociti) e farle crescere in un surplus di popolazione con diversi milioni di pezzi di ricambio, su un'impalcatura (matrice), che un chirurgo impianta nuovamente nel tuo ginocchio. Questo è come buttare un po' di semi d’erba su un prato accidentato, solo che richiede molte persone con conoscenze avanzate, e costa molto di più. È probabile che si stia ancora lavorando sulla formula ideale per far rimanere le cellule impiantate e creare nuove cartilagini. I limiti dell’ACI di oggi, probabilmente non saranno i limiti dell'ACI di domani.

gif condrociti1. Lesione articolare cartilaginea  -  2. Biopsia della cartilagine sana  -  3. Celle cartilaginee inviate in laboratorio. Milioni di condrociti crescono  -  4. Innesto di collagene suturato sulla lesione della cartilagine  -  5. Condrociti iniettati sotto l'innesto nella lesione cartilaginea 

Ecco un video di un chirurgo che esegue la procedura (quando era un prodotto Genzyme):
Trapianto autologo di condrociti (procedura Genzyme) per un difetto condrale del ginocchio 1:36 [N.d.r.: il video può destare impressione, quindi visualizzalo se ne sei consapevole.]

Per i lettori - in particolare per molti di voi che hanno la sindrome femoro-rotulea cronica (dolore alla rotula) - ho buone e cattive notizie sul MACI®. È, nel medesimo tempo, sia incredibile, sia deludente.   

Le buone notizie sull'impianto di condrociti

Sul lato positivo, sembra che non ci siano dubbi sul fatto che la procedura MACI® possa realmente far crescere la nuova cartilagine. Meravigliosamente, le cellule trapiantate producono una nuova e lucente cartilagine! Che bello! Sfido chiunque a non esserne impressionato. È un po' di vera rigenerazione, come una salamandra.

La cartilagine non si aggiusta facilmente. In passato, cercare di riparare la cartilagine degradata con la chirurgia ha comportato metodi relativamente primitivi: lucidatura (sbrigliamento), che è notoriamente inefficace; cercare di stimolare la guarigione con degli stress, come la creazione di minuscole fratture nell'osso sottostante (microfratture), o perforazione o abrasione (perforazione/abrasione); frammenti ossei e cartilagini trapiantati da qualche parte (o da qualcun altro) anche (autotrapianto/allotrapianto). Nessuna di queste tecniche ha un’evoluzione particolarmente buona, e alcune di esse (sbrigliamento) sono fondamentalmente 'olio di serpente' chirurgico. Al contrario, impiantare cellule sembra terribilmente intelligente e avanzato.

Secondo l'American Journal of Sports Medicine, del gennaio del 2009 [2], il paziente ottiene "un miglioramento sostenuto e clinicamente significativo del dolore e della funzionalità", (altri risultati di ricerca simili sono esaminati di seguito). Sembra tutto molto bello, e mi fa venir voglia di comprare delle azioni!

condrociti 01   Condrociti: le cellule che costruiscono e mantengono la cartilagine.

  La scarsità di condrociti sparsi in tutta la cartilagine significa che le
  articolazioni sono "tormentate da un intrinseco potenziale di
  guarigione limitato".

 

Le cattive notizie sul trapianto di condrociti

D'altra parte, come sempre, sobbalzerai dopo aver letto la stampa in caratteri minuscoli. Il sito web di MACI® contiene molti caratteri minuscoli, proprio come la pubblicità dei medicinali nelle riviste. E puoi imparare alcune cose interessanti da quei piccoli caratteri! La più interessante è che, sebbene l'ACI sia un trattamento per la ricrescita della cartilagine, in realtà non è destinato all'artrosi in sé.

La versione originale di MACI® (quando era CARTICEL) era "non indicata per il trattamento del danno cartilagineo associato all'osteoartrosi generalizzata". MACI®, dal 2018, è indirizzato per i "difetti della cartilagine" – e "l’artrosi" è vistosamente assente dai motivi per applicare la procedura, la "grave" artrosi è in realtà una ragione molto chiara per non applicarla (controindicata), e l'artrosi è in realtà uno degli effetti collaterali della procedura. Sì, hai letto bene: questo trattamento per la riparazione della cartilagine può effettivamente causare l'artrosi in alcuni pazienti!

Ehm, davvero? È un bel calcio all'ottimismo. Questo non è sicuramente quello che la maggior parte dei candidati vogliono sentire. Ma è vero: per impostazione, l'ACI è per i pazienti più giovani con cartilagine danneggiata da lesioni. Perché? La riabilitazione non è rapida o priva di rischi.

Anche con una grande quantità di condrociti freschi, la crescita della cartilagine è molto leeeeenta.

Anche con una grande quantità di condrociti freschi, la crescita della cartilagine è molto leeeeenta. Ci sono anche numerose potenziali complicazioni, come la crescita eccessiva del trapianto - che è vivo, e sta prendendo il sopravvento sul ginocchio! E tutte le possibili complicanze sono più probabili per i pazienti più anziani.

Quindi questa procedura in realtà non è appropriata per la maggior parte delle persone (anziani) con un testardo ed ostinato dolore anteriore al ginocchio, o anche per un gran numero di pazienti più giovani la cui cartilagine non è sufficientemente ruvida da giustificarla.

In una parola, peggiore.

Lo slogan originale di Genzyme per CARTICEL era stato straordinariamente contenuto a causa dei vari problemi (i peggiori dei quali non ho ancora parlato): "l'unico trattamento che utilizza le proprie cellule per rigenerare la cartilagine del ginocchio, che può offrire una soluzione a lungo termine per un infortunio alla cartilagine del ginocchio". Può offrire. Potrebbe. Hmm ...

Una cartilagine più bella non è equivalente alla cura del dolore al ginocchio 

Sarebbe bello se i desideri diventassero realtà.

condrociti 02Finora, l'American Journal of Sports Medicine, ha pubblicato quest'anno, tre studi sull’ACI.Che io conosca, quest'anno ci sono stati tre importanti studi sul trapianto di condrociti, tutti su American Journal of Sports Medicine. Il più grande era lo studio STAR, di cui sopra, pubblicato a gennaio: lo "Studio del trattamento della riparazione articolare", che era la fonte dei risultati piuttosto brillanti citati in precedenza. Sempre a gennaio, Kon et all trovarono che non solo era "soddisfacente", ma produceva "migliori risultati clinici e ripresa dell'attività sportiva" rispetto alla tecnica di microfrattura; [3] e Gobbi et all concludono che il trattamento ha comportato "un significativo declino" nelle lesioni e nel dolore ed è un trattamento "praticabile". [4]

In effetti, l’ACI sembra promettente. I risultati di STAR e di Kon et all sembrano mostrare abbastanza decisamente che è quasi certamente un miglioramento rispetto alle tecniche più vecchie. Tuttavia, c'è un avvertimento importante che, per lo studente occasionale, sarebbe facile perdere ...

Tutti e tre gli studi mostrano un notevole miglioramento nella cartilagine del ginocchio dei pazienti, ma ciascuno di essi ha anche dimostrato che i pazienti non si sono completamente ripresi dal dolore al ginocchio. Per esempio, i soggetti di Gobbi et all sono passati da un punteggio di attività atletica (Tegner) di circa 2,5 a circa 4,75 - un livello di attività che non include nemmeno gli "sport ricreativi". Stiamo parlando di pazienti che a malapena corrono, o che giocano a softball nella lega della birra.

Oppure considera i soggetti di Kon et all, che sono passati da un punteggio soggettivo di 41, all’inizio, a 70, cinque anni dopo. Questo è un bel miglioramento, ma ancora poco per sembrare fantastico. Come ti sentiresti "guarito" da un dolore cronico se fossi solo al 70% dello stato di salute? La maggior parte degli atleti non vuole operare a meno del "110%" - il 70% è ancora abbastanza rotto per quanto riguarda le persone più seriamente attive.

Lo studio STAR ha avuto risultati simili: su tutta la linea, con diverse misure, i risultati sono stati molto migliori di niente, ma anche ben al di sotto del pieno recupero.

Stiamo parlando di pazienti che a malapena corrono, o che giocano a softball nella lega della birra.

Quindi, i pazienti trattati con l’ACI sono decisamente migliorati e questo non è un risultato di poca importanza. Ma curati? A malapena! Nonostante il fatto che la loro cartilagine appaia molto più bella di prima, questi pazienti non sono ancora esattamente sani. Sfortunatamente, ci sono ancora più motivi di preoccupazione.

Il MACI alimenta un placebo?

I benefici del MACI®, trovati dai ricercatori, potrebbero essere stati solo mentali? A prima vista sembra improbabile: abbiamo a che fare con una chirurgia fredda e dura, e i risultati sono stati fortemente positivi, "statisticamente significativi" e tutto il resto. Sfortunatamente, dopo un’attenta valutazione, un effetto placebo non sarebbe una considerazione irragionevole. Il valore degli studi non controllati sugli interventi chirurgici per il dolore al ginocchio (e su molti altri interventi) dovrebbe, in linea di principio, essere sempre sospetto, ma soprattutto dopo la sorprendente scoperta (di Moseley et all) che un placebo chirurgico può agire con forza sui pazienti. [5] Per un riassunto di questo affascinante pezzo di scienza, vedi La chirurgia del ginocchio è sicuramente inutile! Da allora, molti altri interventi ortopedici non sono riusciti a battere il placebo. [6]

Lo studio di Kon et all fu confrontato solo con una vecchia tecnica di riparazione della cartilagine, e Kon et all non confrontarono i loro pazienti con un gruppo di controllo. Quindi nessuno di questi interventi è stato valutato rispetto ad un placebo, e ciò è sicuramente un problema. Per quanto bizzarro, in realtà è abbastanza plausibile che un sostanziale beneficio dell'intervento sia dovuto al placebo.

Lo studio STAR era più ampio e riguardava solo i pazienti che non erano riusciti ad ottenere un sollievo da un precedente intervento chirurgico al ginocchio, non l’ACI, ma una sorta di compromesso. Se questi pazienti già avevano avuto un intervento chirurgico che non aveva avuto effetto alcuno, è più sicuro supporre che i benefici dell’ACI fossero reali. Più sicuro, ma ancora non “realmente” sicuro: l'attrattiva di un nuovo intervento chirurgico alla moda, può probabilmente alimentare un placebo superiore. Ricorda, è stato ben dimostrato che alle persone piace il sapore del vino scadente quando pensano che sia costoso - quasi certamente pensano che il prezzo e l'aura ipertecnologica dell’ACI significano che deve essere più efficace ... e questo ha assolutamente un effetto sulle speranze del paziente, sui sogni e sul placebo.

Se alla gente piace il sapore del vino scadente quando pensano che sia costoso, allora penseranno anche che il prezzo e l'aura ipertecnologica dell'ACI significano che deve essere più efficace.

Anche se questo non è più provato di qualsiasi altra cosa, è possibile che il nuovo intervento non sia migliore di quello vecchio: è solo migliore per generare un effetto placebo più robusto. Pazzesco, eh?

La verità è che comunque il dolore femoro-rotuleo è multiforme

Una spiegazione ancora più ovvia per i risultati imperfetti degli interventi chirurgici è questa: la condizione della cartilagine è solo uno dei molteplici fattori del dolore anteriore del ginocchio. L'affaticamento delle ossa rotulee e l'irritazione della membrana sinoviale, ad esempio, sono altri due candidati principali - e sono probabilmente coinvolti, in certa misura, in molti casi di dolore al ginocchio.

A proposito di Paul Ingraham

paul 1 xxsSono uno scrittore di scienze, ex massaggiatore terapista, e sono stato assistente editor di ScienceBasedMedicine.org per diversi anni. Ho avuto la mia parte di infortuni e sfide dolorose come corridore e giocatore di Ultimate. Mia moglie ed io viviamo nel centro di Vancouver, in Canada. Vedi la mia biografia completa e le mie qualifiche, o il mio blog, WriterlyPotresti incontrarmi su Facebook o Twitter.

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Riferimenti

X. Nota di prova. TORNA AL TESTO

1. È un grande mondo, forse ci sono altre opzioni, ma dal 2018 questo è l'unico prodotto approvato dalla FDA disponibile negli Stati Uniti. TORNA AL TESTO

2. Zaslav K, Cole B, Brewster R, et al. A prospective study of autologous chondrocyte implantation in patients with failed prior treatment for articular cartilage defect of the knee: results of the Study of the Treatment of Articular Repair (STAR) clinical trialAm J Sports Med. 2009 Jan;37(1):42–55. TORNA AL TESTO

3. Kon E, Gobbi A, Filardo G, et al. Arthroscopic second-generation autologous chondrocyte implantation compared with microfracture for chondral lesions of the knee: prospective nonrandomized study at 5 yearsAm J Sports Med. 2009 Jan;37(1):33–41. TORNA AL TESTO

4. Gobbi A, Kon E, Berruto M, et al. Patellofemoral Full-Thickness Chondral Defects Treated With Second-Generation Autologous Chondrocyte Implantation Results at 5 Years’ Follow-upAm J Sports Med. 2009 Jun;37(6):083–1092. TORNA AL TESTO

5. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81–8. PubMed #12110735PainSci #56845.
In questo storico e affascinante studio, le persone con osteoartrosi sono migliorate ugualmente bene indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto una vera procedura chirurgica o una finzione; ciò è un esempio particolarmente eclatante dell'effetto placebo e implica che la convinzione può avere un effetto anche su un problema "meccanico" al ginocchio. Dal sommario: "In questo studio controllato che coinvolgeva pazienti con osteoartrosi del ginocchio, i risultati dopo il lavaggio artroscopico o lo sbrigliamento artroscopico non erano migliori rispetto a quelli ottenuti da una procedura di placebo".

Nel 2008, questi risultati sono stati pienamente supportati da una revisione della Cochrane Collaboration (Laupattarakasem) che ha concluso che "ci sono evidenze a livello 'oro' che lo sbrigliamento artroscopico non ha alcun beneficio" e dal New England Journal of Medicine (Kirkley) che ha riferito che "la chirurgia per l'osteoartrosi del ginocchio non offre alcun beneficio aggiuntivo rispetto ad una terapia fisica e medica ottimizzata".
Questo studio ha ispirato più confronti tra interventi chirurgici ortopedici e finzioni. Entro il 2016, almeno quattro altri popolari interventi chirurgici hanno dimostrato di non avere alcun beneficio (Louw 2016).
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6. Louw A, Diener I, Fernández-de-Las-Peñas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2016 Jul. PubMed #27402957. PainSci #53458.
Questa revisione di una mezza dozzina di studi di buona qualità di quattro popolari interventi chirurgici ortopedici, ha rilevato che nessuno di loro era più efficace di un placebo. È un sopracciglio alzato, poiché Louw et all hanno trovato solo sei buone prove (controllate) di chirurgia ortopedica, e tutte erano cattive notizie.

Gli interventi chirurgici sono sempre stati sorprendentemente basati sulla tradizione, l'autorità e le supposizioni basate sulla consuetudine, piuttosto che sulle buone prove scientifiche. Quando sono testati correttamente rispetto ad un placebo (un intervento chirurgico fittizio), molti stanno fallendo il test. Questa introduzione alla recensione è eccellente e fa un ottimo lavoro per spiegare il problema. A partire dal 2016, questa è la migliore citazione accademica per sostenere l'affermazione secondo cui "la chirurgia fittizia si è dimostrata altrettanto efficace dell'effettivo intervento chirurgico nel ridurre il dolore e la disabilità". La necessità di studi clinici controllati con placebo (e i risultati schiaccianti) è discussa in più grande dettaglio nell'eccellente libro: Surgery: The ultimate placebo, di Ian Harris.
Gli interventi chirurgici che non hanno superato i test sono stati:

  • vertebroplastica per fratture da compressione osteoporotica (stabilizzazione di vertebre schiacciate);
  • terapia elettrotermica intradiscale (che causa burninating [N.d.r.: bruciatura; è interessante il significato nella dizione inglese: immolare violentemente senza giusta causa] delle fibre nervose);
  • sbrigliamento artroscopico per l'osteoartrosi ("levigare" superfici articolari artrosiche ruvide);
  • sbrigliamento aperto dei tendini estensori comuni per il gomito del tennista (raschiatura del tendine).

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Tratto da: https://www.painscience.com/articles/cartilage-regeneration.php


Si declina qualunque responsabilità per la presenza di eventuali errori involontariamente introdotti nel testo nella traduzione o nella trascrizione. Si precisa inoltre che il contenuto dell'articolo non sostituisce in modo alcuno ciò che è divulgato nei libri ed in bibliografia e, nel medesimo tempo, non costituisce alcun riferimento tecnico, medico e scientifico.