22 Mag 2019
MOLTI INTERVENTI DI CHIRURGIA ORTOPEDICA NON FUNZIONANO MEGLIO DEL PLACEBO
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 22 Maggio 2019

Molti interventi di chirurgia ortopedica non funzionano meglio del placebo

[N.d.r.: in quest’ultimo decennio si osserva un’attenta riconsiderazione

dei risultati ottenuti da precedenti studi (meta-analisi) sugli interventi di chirurgia ortopedica, e crescenti mirate ricerche per determinare quali siano i risultati effettivamente conseguibili dall’intervento chirurgico. [vedi Sindrome femoro rotulea].
È quasi unaninemente riconosciuto che i miglioramenti ottenuti dagli interventi chirurgici ortopedici, non siano particolarmente soddisfacenti. Inoltre, di recente, una quantità significativa di tali ricerche è stata completata ed ha rilevato che molti popolari interventi chirurgici non funzionano meglio di un placebo [#]; risultato abbastanza sorprendente considerando il placebo chirurgico. Non siamo in grado esprimere opinioni qualificate in materia (e non lo vogliamo), però ci sembra interessante sottoporre all’attenzione del lettore alcuni recenti articoli, che mettono alla prova il consuetudinario modo d’interpretazione dei sintomi e della loro risoluzione.]


A differenza dei farmaci, gli interventi chirurgici ortopedici possono essere venduti al pubblico senza essere sottoposti a rigorosi test per garantire che siano sicuri ed efficaci. Pertanto, milioni di interventi chirurgici per dolori alle ginocchia, alle spalle e alla schiena sono stati eseguiti, anche se nessuna ricerca conferma che effettivamente funzionino. Recentemente, una quantità significativa di tali ricerche è stata completata ed ha rilevato che molti popolari interventi chirurgici non funzionano meglio di un placebo. Eppure molti di questi interventi sono ancora praticati al ritmo di centinaia di migliaia all'anno.

Sì, è deprimente. Ma questo è quello che dovresti conoscere se operi nel campo del trattamento del dolore cronico, o se soffri di dolore cronico e stai considerando un intervento chirurgico. Continua a leggere per una revisione dettagliata della ricerca pertinente. (A proposito, la maggior parte del testo che segue è un estratto del mio prossimo libro, Playing With Movement).

Operazione al ginocchio

gif hargroveL'osteoartrosi del ginocchio è comune, ma necessariamente non provoca dolore - molte persone hanno un'artrosi importante e nessun dolore. E molte persone con dolore al ginocchio non hanno artrosi. Nonostante questa scarsa correlazione, l'intervento chirurgico per correggere l'artrosi è molto diffuso e raggiunge il mezzo milione di interventi all'anno. (1)

Circa 15 anni fa, due delle più comuni procedure artroscopiche del ginocchio erano lo sbrigliamento (rimozione della cartilagine danneggiata o dell'osso) o il lavaggio (irrigazione con soluzione salina). L'obiettivo, di entrambi gli interventi chirurgici, è la rimozione di frammenti ruvidi di cartilagine che possono essere irritanti per l'articolazione. I benefici della chirurgia erano noti per non essere così impressionanti, pertanto ci si chiese se fossero causati dal placebo, o avrebbero potuto ugualmente essere ottenuti con un trattamento meno invasivo, come l’esercizio fisico, la terapia o il riposo.

Per valutare questa possibilità, i ricercatori hanno condotto uno studio con un intervento chirurgico "fittizio": un gruppo di pazienti ha ricevuto un reale intervento chirurgico al ginocchio e l'altro uno falso, che ha comportato solo un'incisione sulla pelle. I pazienti non sapevano se avessero subito o meno l’intervento reale. Più volte nel corso di un paio d'anni, i due gruppi hanno riferito sui loro livelli di dolore al ginocchio e sulla sua funzionalità. Indovina un po’? Il gruppo fittizio ha risposto altrettanto bene, come il gruppo sottoposto alla chirurgia, su tutti i punti, per tutto il periodo di osservazione. (2) Questo, fortemente suggerisce che la chirurgia ha funzionato agendo sulla psicologia, e non sulla struttura dell'arto.

Sebbene questa ricerca abbia effettivamente dimostrato che l'intervento era inutile, l'effetto sul comportamento dei chirurghi è stato davvero lento. Anni dopo, centinaia di migliaia di interventi erano ancora praticati, al costo di 3 miliardi di dollari all'anno. (3) La ricerca successiva ha confermato che questo intervento chirurgico non offre più benefici delle terapie di buon senso come l'esercizio fisico, la perdita di peso e l'uso occasionale di farmaci antidolorifici da banco. (4)

Lo sbrigliamento e il lavaggio alla fine divennero meno comuni, ma furono presto sostituiti da un'altra procedura chiamata meniscectomia parziale artroscopica. Ma questo nuovo intervento si è dimostrato altrettanto debole. Come il suo predecessore, è stato dimostrato che non è più efficace di una finzione.

Nel 2015, i ricercatori riepilogarono i risultati di nove studi sulle procedure artroscopiche per il ginocchio e conclusero che esse hanno mostrato poco o nessun beneficio, e la possibilità di gravi danni. (5) Nel 2017 ulteriori studi sono giunti a conclusioni simili. (5a)

Un recente editoriale del British Journal of Medicine ha offerto la pungente opinione che la chirurgia artroscopica per il dolore al ginocchio sia: "una pratica altamente discutibile senza prove di moderata qualità a sostegno". (6)

Una linea guida del 2017 afferma: "Facciamo una forte raccomandazione contro l'uso dell'artroscopia in quasi tutti i pazienti con malattia degenerativa del ginocchio ... difficilmente ulteriori ricerche modificheranno questa raccomandazione". (7)

Nonostante questa avvincente ricerca, la chirurgia artroscopica del ginocchio continua ad essere la procedura ortopedica più comune negli Stati Uniti, con quasi 700.000 interventi eseguiti ogni anno! (6)

Perché questa disconnessione tra ricerca e pratica? La semplice risposta è che molti medici si fidano della loro esperienza personale al posto della ricerca. Diranno che hanno visto la chirurgia fornire grandi benefici dopo che le terapie conservative hanno fallito. Certamente, questo a volte accade, ma dovremmo essere molto scettici sul fatto che la causa del dolore sia un cambiamento strutturale nel ginocchio. Invece, un trattamento efficace per il dolore cronico al ginocchio, attraverso un intervento chirurgico o altro, può essere causato da complessi cambiamenti nei processi psicologici o neurologici.

Chirurgia della schiena

vertebroplastica                       VertebroplasticaCome per le ginocchia, vi è una grande quantità di prove che le schiene possono avere gravi danni strutturali e comunque non sono ferite. Inoltre, le schiene possono fare molto male anche quando non hanno alcun danno apparente. In realtà, questo è abbastanza comune - la maggior parte della lombalgia cronica è classificata come "non specifica", ciò significa che non può essere spiegata in riferimento a una causa meccanica o strutturale. Sebbene vi sia solo una scarsa correlazione tra il dolore alla schiena ed il danno strutturale, ci sono molti interventi chirurgici per correggere eventuali danni che appaiono in una risonanza magnetica. Molti di questi non fanno meglio delle cure conservative.

Ad esempio, la vertebroplastica tenta di trattare il mal di schiena iniettando cemento osseo nelle vertebre fratturate. Uno studio pubblicato nel 2003 ha dimostrato che, dopo sei settimane, ci sono altrettanti buoni sintomi di ripresa, anche senza alcun intervento. (8) Nel 2009, per le fratture correlate all'osteoporosi, due studi hanno dimostrato che non ha funzionato meglio di una procedura fittizia. (9)

La fusione lombare è una procedura comune ed ha lo scopo di stabilizzare le vertebre che potrebbero entrare in contatto con strutture sensibili come i nervi. Nel 2013, lo Spine Journal ha pubblicato uno studio che confronta la fusione spinale con un trattamento non operatorio come la terapia cognitiva comportamentale e l'esercizio fisico. Non ha trovato alcuna differenza nei risultati a lungo termine ed ha concluso che "l'uso della fusione lombare nei pazienti con lombalgia cronica non dovrebbe essere favorito rispetto alla cura conservativa e all'esercizio fisico”. (10)

Nel 2014, una meta-analisi ha concluso che:
Vi sono prove evidenti del fatto che la fusione lombare non è più efficace del trattamento conservativo nel ridurre la disabilità percepita, a causa della lombalgia cronica, tra i pazienti con malattie degenerative della colonna vertebrale. È improbabile che ulteriori ricerche sull'argomento influenzino notevolmente questa conclusione. (11) 

Come per la chirurgia del ginocchio, la ricerca mostra che l'inefficacia relativa della chirurgia è stata lenta ad influenzare la pratica. Nikolai Bogduk, un esperto di fama internazionale di anatomia e di mal di schiena, spiega che:
I chirurghi, ed altri, credono che la chirurgia sia efficace per il mal di schiena. Basano questa convinzione sulla propria esperienza o su studi osservazionali. Questa convinzione è, in linea di massima, non confermata dai risultati in studi clinici ben eseguiti. Queste prove indicano che solo una piccola percentuale di pazienti sta bene dopo un intervento chirurgico. (12)

Chirurgia della spalla

cuffia dei rotatori 01La ricerca sulla chirurgia della spalla segue un modello simile (ma meno chiaro). Studi recenti rivelano che la risonanza magnetica mostra costantemente che moltissime persone senza dolore hanno la cuffia dei rotatori strappata. Nonostante questo, le diagnosi più comuni, per spiegare il dolore, implicano danni alla cuffia dei rotatori, o una "ripercussione" sulla cuffia dei rotatori di un processo acromiale.

Gli interventi chirurgici per correggere queste condizioni includono la riparazione della cuffia dei rotatori, o l'acromioplastica, in cui viene rimossa una parte dell'acromion. Ogni anno negli Stati Uniti, ci sono quasi mezzo milione di interventi chirurgici eseguiti, la maggior parte su spalle, in cui il danno è degenerativo piuttosto che traumatico. (13)

Anche se non possiamo escludere la possibilità che, per alcuni pazienti, la chirurgia sia sostanzialmente più efficace rispetto all'esercizio fisico (14), diversi studi hanno riscontrato che gli interventi chirurgici alla spalla, come l'acromioplastica, non sono migliori dell'esercizio. (15) Inoltre, è stato dimostrato che gli interventi chirurgici per la riparazione del labbro glenoideo e della tenodesi del bicipite non sono migliori della chirurgia fittizia. (16)

Ci sono anche prove che suggeriscono che quando la chirurgia è efficace per alleviare il dolore, non è a causa della riparazione della struttura. (17) La risonanza magnetica della cuffia dei rotatori riparata, effettuata entro un anno dall'intervento, spesso mostra che la cuffia si è nuovamente rotta, anche se il paziente si è ripreso. Secondo il Dr. Lawrence Gullotta, "Quando la tua cuffia dei rotatori è strappata, gli attribuisci tutto il dolore e la disfunzione; poi la ripari e ti senti meglio, ma a volte quando effettui un'ecografia o una risonanza magnetica, la cuffia dei rotatori sembra esattamente come prima dell'intervento". (18)

Uno studio del 2017 ha confrontato due tipi di chirurgia artroscopica della spalla (con e senza decompressione), ed ha rilevato che nessuno dei due ha fornito alcun beneficio clinicamente significativo rispetto ad alcun trattamento. (19) Un editoriale ha detto che questi risultati “mandano un forte messaggio, e che l'onere della prova ora spetta a coloro che desiderano difendere la tesi secondo cui l'artroscopia della spalla è più efficace degli interventi non chirurgici.' (20)

Un post sul blog del British Journal of Sports Medicine riassume così la situazione: "alla luce delle attuali evidenze di base, i benefici dell'intervento chirurgico per il trattamento [del dolore alla spalla] sembrano glorificati e sopravvalutati". (21)

Conclusione

Un doveroso chiarimento: il testo sopra riportato dovrebbe essere interpretato non come sfiducia nei chirurghi ortopedici, o che la chirurgia non è mai una buona idea per trattare il dolore cronico. Molti interventi chirurgici hanno dimostrato di funzionare e, in determinate circostanze, sono sicuramente una buona scelta. Conosco molte persone che hanno ottenuto dal chirurgo consigli eccellenti ed etici sullo stato attuale delle prove e sui vantaggi e svantaggi dei diversi approcci, ed hanno chiaramente ricevuto grandi benefici dagli interventi chirurgici per il dolore cronico. Ma, d'altra parte, conosco anche molte persone che hanno subito un intervento chirurgico che si è dimostrato inefficace, non sono mai state informate della ricerca rilevante e, alla fine, non hanno ottenuto un buon risultato.

Qui, il principale punto chiave è che l'establishment medico ha alcuni importanti punti deboli, e pregiudizi, nel modo di trattare il dolore cronico. Tende costantemente di spiegare e trattare il dolore in riferimento a semplici "difetti" strutturali, ignorando complessi processi neurofisiologici che sono spesso ben più importanti. I medici dovrebbero essere consapevoli di questi pregiudizi ed imparare, il più possibile, sulla complessità del dolore, al fine di contribuire a migliorare il modo in cui è trattato. E i clienti con dolore cronico hanno bisogno di porre ai chirurghi alcune buone domande prima di andare sotto i ferri.

hargrove   
  
  Todd Hargrove - 14 novembre 2017


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N.d.r.: Riferimento bibliografico tratto da La rigenerazione della cartilagine funziona? 

Louw A, Diener I, Fernández-de-Las-Peñas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature [N.d.r.: Chirurgia fittizia in ortopedia: revisione sistematica della letteratura. Vedi.]. Pain Med. 2016 Jul. PubMed #27402957PainSci #53458.
Questa revisione di una mezza dozzina di studi di buona qualità di quattro popolari interventi chirurgici ortopedici, ha rilevato che nessuno di loro era più efficace di un placebo. È un sopracciglio alzato, poiché Louw et al. hanno trovato solo sei buone prove (controllate) di chirurgia ortopedica, e tutte erano cattive notizie.

Gli interventi chirurgici sono sempre stati sorprendentemente basati sulla tradizione, l'autorità e le supposizioni istruite piuttosto che sulle buone prove scientifiche; quando sono testati correttamente rispetto ad un placebo (un intervento chirurgico fittizio), molti stanno fallendo il test. Questa introduzione alla recensione è eccellente e fa un ottimo lavoro per spiegare il problema. A partire dal 2016, questa è la migliore citazione accademica per sostenere l'affermazione secondo cui "la chirurgia fittizia si è dimostrata altrettanto efficace dell'effettivo intervento chirurgico nel ridurre il dolore e la disabilità". La necessità di studi clinici controllati con placebo (e i risultati schiaccianti) è discussa in più grande dettaglio nell'eccellente libro: Surgery: The ultimate placebo, di Ian Harris.
Gli interventi chirurgici che non hanno superato i test sono stati:

  • vertebroplastica per fratture da compressione osteoporotica (stabilizzazione di vertebre schiacciate);
  • terapia elettrotermica intradiscale (che causa burninating [N.d.r.: bruciatura; è interessante il significato nella dizione inglese: immolare violentemente senza giusta causa] delle fibre nervose);
  • sbrigliamento artroscopico per l'osteoartrosi ("levigare" superfici articolari artrosiche ruvide);
  • sbrigliamento aperto dei tendini estensori comuni per il gomito del tennista (raschiatura del tendine).


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Riferimenti

1. Heidari, Behzad. 2011. “Knee Osteoarthritis Prevalence, Risk Factors, Pathogenesis and Features: Part I.” Caspian Journal of Internal Medicine 2 (2): 205–12.

2. Lubowitz, James H. 2002. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. Arthroscopy 18 (8): 950–51.

3. Why ‘Useless’ Surgery Is Still Popular. http://www.nytimes.com/2016/08/04/upshot/the-right-to-know-that-an-operation-is-next-to-useless.html?_r=2

4. Kirkely, Birmingham, et al. 2008. “A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee". New England Journal. Vol. 359, 1097.

5. Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos, and L. S. Lohmander. 2015. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee: Systematic Review and Meta-Analysis of Benefits and Harms” . Bmj 350 (jun16 3): h2747–h2747. doi:10.1136/bmj.h2747.

5a. “Brignardello-Petersen et al. (2017). Knee Arthroscopy Versus Conservative Management in Patients with Degenerative Knee Disease: A Systematic Review. BMJ Open 7(5), e016114; Sihvonen et al. (2017). Arthroscopic Partial Meniscectomy Versus Placebo Surgery for a Degenerative Meniscus Tear: A 2-Year Follow-Up of the Randomised Controlled Trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 77(2), 188–195.”

6. Järvinen, Teppo L N, and Gordon H Guyatt. 2016. “Arthroscopic Surgery for Knee Pain”. BMJ (Clinical Research Ed.) 354 (July). British Medical Journal Publishing Group: i3934. doi:10.1136/BMJ.I3934.

7. Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. 2017. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline”. Bmj, j1982. doi:10.1136/bmj.j1982.

8. Diamond, Terrence H, Bernard Champion, and William A Clark. 2003. “Management of Acute Osteoporotic Vertebral Fractures: A Nonrandomized Trial Comparing Percutaneous Vertebroplasty with Conservative Therapy”. The American Journal of Medicine 114 (4): 257–65. doi:10.1016/S0002-9343(02)01524-3.

9. Kallmes, David F., Bryan A. Comstock, Patrick J. Heagerty, Judith A. Turner, David J. Wilson, Terry H. Diamond, Richard Edwards, et al. 2009. “A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures”. New England Journal of Medicine 361 (6): 569–79. doi:10.1056/NEJMoa0900563.

10. Mannion, Anne F., Jens Ivar Brox, and Jeremy C.T. Fairbank. 2013. “Comparison of Spinal Fusion and Nonoperative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain: Long-Term Follow-up of Three Randomized Controlled Trials”. The Spine Journal 13 (11): 1438–48. doi:10.1016/j.spinee.2013.06.101.

11. Saltychev, Mikhail, Merja Eskola, and Katri Laimi. 2014. “Lumbar Fusion Compared with Conservative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain”. International Journal of Rehabilitation Research 37 (1): 2–8. doi:10.1097/MRR.0b013e328363ba4b.

12. Bogduk, Nikolai, and Gunnar Andersson. 2009. “Is Spinal Surgery Effective for Back Pain?” F1000 Medicine Reports 1 (July): 27–29. doi:10.3410/M1-60.

13. Jain, Nitin B, Laurence D Higgins, Elena Losina, Jamie Collins, Philip E Blazar, and Jeffrey N Katz. 2014. “Epidemiology of Musculoskeletal Upper Extremity Ambulatory Surgery in the United States”. BMC Musculoskeletal Disorders 15 (1): 4. doi:10.1186/1471-2474-15-4.

14. Steuri, Ruedi, Martin Sattelmayer, Simone Elsig, Chloé Kolly, Amir Tal, Jan Taeymans, and Roger Hilfiker. 2017. “Effectiveness of Conservative Interventions Including Exercise, Manual Therapy and Medical Management in Adults with Shoulder Impingement: A Systematic Review and Meta-Analysis of RCTs”. British Journal of Sports Medicine, bjsports-2016-096515. doi:10.1136/bjsports-2016-096515.

15. Ketola, S., J. Lehtinen, T. Rousi, M. Nissinen, H. Huhtala, Y. T. Konttinen, and I. Arnala. 2013. “No Evidence of Long-Term Benefits of Arthroscopicacromioplasty in the Treatment of Shoulder Impingement Syndrome: Five-Year Results of a Randomised Controlled Trial”. Bone and Joint Research 2 (7): 132–39. doi:10.1302/2046-3758.27.2000163.

16. Brox, Jens Ivar, Cecilie Piene Schrøder, Øystein Skare, Petter Mowinckel, and Olav Reikerås. 2017. “Author Response—sham Surgery versus Labral Repair or Biceps Tenodesis for Type II SLAP Lesions of the Shoulder: A Three-Armed Randomised Clinical Trial". British Journal of Sports Medicine, bjsports-2017-098251. doi:10.1136/bjsports-2017-098251.

17. McElvany, Matthew D., Erik McGoldrick, Albert O. Gee, Moni Blazej Neradilek, and Frederick A. Matsen. 2015. “Rotator Cuff Repair”. The American Journal of Sports Medicine 43 (2). SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA: 491–500. doi:10.1177/0363546514529644.

18. Large Study of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Reveals Some Surprises. http://www.hss.edu/newsroom_study-arthroscopic-rotator-cuff-repair-surprises.asp.

19. Beard et al. (2017). Arthroscopic Subacromial Decompression for Subacromial Shoulder Pain (Csaw): A Multicentre, Pragmatic, Parallel Group, Placebo-Controlled, Three-Group, Randomised Surgical Trial. The Lancet. 391, 329–38.

20. Schreurs et al. (2017). No Benefit of Arthroscopy in Subacromial Shoulder Pain. The Lancet. 6736 (17).

21. “Unnecessary Shoulder Surgery on the Rise - BJSM Blog - Social Media’s Leading SEM Voice”. Accessed October 18. http://blogs.bmj.com/bjsm/2015/01/06/the-sexy-scalpel-unnecessary-shoulder-surgery-on-the-rise/.


Tratto da: https://academic.oup.com/painmedicine/article/18/4/736/2924731 



Tratto da: https://www.bettermovement.org/blog/2017/many-orthopedic-surgeries-dont-work


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