17 Apr 2019
LESIONI DEL MENISCO E 'SINTOMI MECCANICI' - UNA QUESTIONE IRRISOLTA
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 17 Aprile 2019

Lesioni del menisco e 'sintomi meccanici' - Una questione irrisolta

Attualmente, i sintomi meccanici, in combinazione con una lesione meniscale osservata alla risonanza magnetica, sono una forte indicazione per la chirurgia meniscale artroscopica.

Recentemente, abbiamo condotto diversi studi che mettono alla prova la nostra attuale comprensione su ciò che può causare i sintomi meccanici al ginocchio. Abbiamo anche esplorato se i pazienti, con sintomi meccanici del ginocchio, hanno ottenuto un risultato particolarmente favorevole dopo la chirurgia meniscale.

L'uso della chirurgia artroscopica per il trattamento di lesioni meniscali degenerative, una procedura chirurgica molto comune, è stato molto discusso durante l'ultimo decennio. Nonostante una serie di studi randomizzati [N.d.r.: RCT], che non mostrano alcun migliore effetto della meniscectomia parziale artroscopica (APM) rispetto alla chirurgia del placebo, o alla terapia fisica per trattare il dolore e la funzione riferiti dal paziente, [1, 2] tra i medici esiste una forte convinzione che ci siano sottogruppi di pazienti che hanno una risposta particolarmente favorevole alla chirurgia. [3, 4] Uno di questi sottogruppi è costituito dai pazienti con lesioni meniscali e sintomi meccanici.

Definizione di "sintomi meccanici"

I sintomi di "attrito" e/o "bloccaggio" del ginocchio sono tipicamente considerati di origine meccanica, causati da qualcosa che è intrappolato o bloccato all'interno del medesimo, che può essere rimosso con un intervento chirurgico. Se i sintomi meccanici sono presenti in combinazione con una lesione meniscale, confermata alla risonanza magnetica, i sintomi sono generalmente considerati originati dallo strappo/lesione, e sono considerati un forte fondamento logico per l'ntervento chirurgico.

Come altri tipi di sintomi, quelli meccanici sono spesso fluttuanti e, un ginocchio cronicamente bloccato, è una scoperta rara. Nella clinica chirurgica, la presenza/assenza di tali sintomi è tipicamente determinata dalla storia medica dei pazienti, integrata con test oggettivi. La definizione e la comprensione dei sintomi di "attrito" e "blocco" sono entrambi associati, con diversità, sia tra i pazienti, sia tra i medici. Nella letteratura di ricerca i sintomi meccanici sono specificatamente riportati dai pazienti, e determinati chiedendo loro la presenza e/o la frequenza di "attrito" e/o "blocco" nel loro ginocchio sintomatico.

Sintomi e risultati dopo la chirurgia meniscale
La chirurgia è considerata particolarmente utile per alleviare i sintomi meccanici del ginocchio. [4] Tuttavia, un'analisi secondaria dello studio FIDELITY, che confronta l'APM con la chirurgia del placebo, nel sottogruppo di pazienti con sintomi meccanici preoperatori, non ha evidenziato alcun effetto migliore dell'APM, rispetto alla chirurgia del placebo, nell'alleviare i sintomi meccanici nei pazienti con lesioni meniscali degenerative. [5]

Inoltre, i dati osservazionali di una grande coorte finlandese, non hanno rilevato alcuna differenza, dopo l’APM, nel miglioramento del dolore e della funzionalità riferiti dal paziente, tra quelli con lesioni meniscali degenerative con e senza sintomi meccanici preoperatori. [6] Una scoperta che abbiamo recentemente confermato. [7]
Tuttavia, dopo la chirurgia meniscale, sembra che i pazienti più giovani (sotto i 40 anni di età) con sintomi meccanici, riferiscano maggiori miglioramenti nel dolore e nella funzione, rispetto ai pazienti senza sintomi. [7] La ragione di questo non è chiara. Si può ipotizzare che ciò sia causato da una più ampia percentuale di pazienti nella popolazione più giovane, che hanno tipi di lesioni longitudinali-verticali (cioè a manico di secchio), che teoricamente hanno maggiori probabilità di causare sintomi meccanici. [8]

Rapporto tra "sintomi meccanici" e lesioni meniscali

Recentemente abbiamo condotto uno studio per indagare se alcuni tipi di lesioni meniscali, come le lesioni "instabili" (cioè lesioni verticali o longitudinali) [8] abbiano maggiori probabilità di causare "sintomi meccanici", o se altre concomitanti patologie del ginocchio potrebbero spiegare questi sintomi. Nello studio abbiamo incluso una vasta gamma di caratteristiche di lesioni del menisco (es. modello della lesione, posizione dello strappo, dimensioni dello strappo, ecc.), ma anche altre patologie del ginocchio (es. danno cartilagineo, stato dell’ACL [N.d.r.: legamento crociato anteriore], ecc.) identificate in artroscopia, che potrebbero potenzialmente causare sintomi meccanici. Non abbiamo trovato alcuna correlazione importante con nessuno dei fattori inclusi, ed il riferimento del paziente ad 'artrito e/o blocco' del ginocchio, o 'incapacità di raddrizzarlo' (cioè deficit di estensione). [9] Questi risultati mettono in dubbio la logica intuitiva che i sintomi meccanici siano causati da specifiche patologie articolari. Per chiarire ulteriormente se i sintomi meccanici sono effettivamente un sintomo specifico delle lesioni meniscali, abbiamo condotto un secondo studio, confrontando la frequenza dei sintomi meccanici tra i pazienti con e senza lesione meniscale, risultanti dall'artroscopia del ginocchio. Abbiamo riscontrato che circa la metà di tutti i pazienti hanno riferito “attrito” e/o “blocco” e incapacità di raddrizzare completamente il ginocchio. Sorprendentemente, questi sintomi meccanici erano ugualmente comuni tra i pazienti con e senza lesione meniscale. [10]

Che cosa significa tutto questo?

Globalmente considerati, questi risultati suggeriscono che i sintomi meccanici riportati dal paziente non sono un sintomo specifico delle lesioni del menisco, ma sono, in generale, comuni nei pazienti con problemi al ginocchio. Inoltre, i risultati non supportano un semplice legame causa-effetto tra patologie articolari del ginocchio, comprese le lesioni meniscali, e i sintomi meccanici riferiti dal paziente, spesso suggeriti di esistere. Pertanto, quando in clinica si incontra un paziente che riporta sintomi meccanici in combinazione con una lesione meniscale confermata dalla risonanza magnetica, si dovrebbe essere molto cauti nel considerare questi sintomi attribuibili alla lesione medesima.

La mancanza di relazione tra lesioni meniscali e i sintomi meccanici può spiegare perché la chirurgia non allevia questi sintomi meglio della chirurgia del placebo, o porta a maggiori miglioramenti nel dolore e nella funzionalità, rispetto ai pazienti senza sintomi meccanici e lesioni degenerative del menisco. È importante sottolineare che i dati di due recenti studi randomizzati su pazienti con lesioni meniscali degenerative, evidenziano che il sottogruppo di pazienti con sintomi meccanici preoperatori ha il medesimo beneficio dalla terapia fisica come dall’APM. Uno studio ha rilevato che i sintomi meccanici sono stati alleviati nella stessa misura nel gruppo dell'esercizio fisico come nel gruppo APM. [11] Nell'altro studio, non sono state osservate differenze nel dolore dopo 3 anni di follow-up tra il gruppo di esercizio fisico ed il gruppo chirurgico. [12]

Probabilmente esistono pazienti con lesioni meniscali, con un ginocchio cronicamente bloccato o un ginocchio che presenterà attrito o si bloccherà durante i test oggettivi, per i quali può essere appropriato un intervento chirurgico per alleviare questi sintomi. Questi pazienti rappresentano probabilmente il sottogruppo per il quale la chirurgia meniscale era in primo luogo destinata. Ma ora, possono rappresentare una minoranza a causa della successiva "deriva dell'indicazione"? Per i pazienti più giovani (vale a dire 40 anni o meno) con lesioni meniscali, mancano ancora prove sul miglior trattamento ottenuto da studi randomizzati. Nonostante l'assenza di relazione tra sintomi meccanici e lesioni meniscali, i nostri dati osservazionali indicano che i pazienti più giovani con sintomi meccanici sperimentano miglioramenti maggiori dopo l'intervento rispetto a quelli senza questi sintomi.

Futuri studi randomizzati dovranno confermare questo risultato, e indagare se la terapia dell’esercizio fisico, può anche affrontare i sintomi meccanici nella popolazione più giovane con lesioni del menisco.

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   Jonas Bloch Thorlund - Associate professor Odense, Denmark


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 Riferimenti

  1. Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2014;186:1057-64
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  2. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015; 350:h2747.
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  3. Jevsevar DS, Yates AJ, Jr., Sanders JO. Arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear. N Engl J Med 2014; 370:1260.
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  4. Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier Met al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:335-46.
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  5. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Jarvinen TL, Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study G. Mechanical Symptoms and Arthroscopic Partial Meniscectomy in Patients With Degenerative Meniscus Tear: A Secondary Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2016; 164:449-55.
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  6. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Jarvinen TL. Mechanical Symptoms as an Indication for Knee Arthroscopy in Patients with Degenerative Meniscus Tear: A Prospective Cohort Study. Osteoarthritis Cartilage 2016;24:1367-75
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  7. Pihl K, Turkiewicz A, Englund M, Lohmander LS, Jorgensen U, Nissen Net al. Change in patient-reported outcomes in patients with and without mechanical symptoms undergoing arthroscopic meniscal surgery: A prospective cohort study. Osteoarthritis Cartilage 2018; 26:1008-16.
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  8. Mordecai SC, Al-Hadithy N, Ware HE, Gupte CM. Treatment of meniscal tears: An evidence based approach. World J Orthop 2014; 5:233-41.
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  9. Pihl K, Turkiewicz A, Englund M, Lohmander LS, Jorgensen U, Nissen Net al. Association of specific meniscal pathologies and other structural pathologies with self-reported mechanical symptoms: A cross-sectional study of 566 patients undergoing meniscal surgery. J Sci Med Sport 2018 [Epub ahead of print]
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  10. Thorlund JB, Pihl K, Nissen N, Jorgensen U, Fristed JV, Lohmander LSet al. Conundrum of mechanical knee symptoms: signifying feature of a meniscal tear? Br J Sports Med 2018 [Epub ahead of print]
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  11. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Engebretsen L, Roos E. Treningsterapi versus artroskopisk meniskreseksjon; Hva skjer med mekaniske symptomer? In: Høstmøte 2016, Norsk Ortopedisk Forening.vol. 2016. Oslo: Norsk Ortopedisk Forening; 2016:203
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  12. Gauffin H, Sonesson S, Meunier A, Magnusson H, Kvist J. Knee Arthroscopic Surgery in Middle-Aged Patients With Meniscal Symptoms: A 3-Year Follow-up of a Prospective, Randomized Study. Am J Sports Med 2017;45:2077-84
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Tratto da: https://physio-network-pn.com/meniscal-tears-and-mechanical-symptoms-an-unsolved-puzzle/


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