20 Feb 2019
TENDINOPATIA - GUIDA CLINICA PER LE INIEZIONI DI PRP
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 20 Febbraio 2019

Una guida clinica per le iniezioni di PRP nella tendinopatia

L'articolo esamina l'uso del plasma arricchito di piastrine nella tendinopatia. In tutto il mondo la popolarità del plasma arricchito di piastrine (PRP) è sorprendente, data la relativa mancanza di prove. 

Esaminerò un nuovo studio randomizzato controllato [N.d.r.: RCT] della tendinopatia dell’achilleo e poi entrerò nel merito del PRP: fondamento logico, meccanismi, prove e indicazioni.

gif malliaris 01Iniezioni di sangue

Che cosa hanno fatto. Questo studio danese di Krogh et al. è fresco di stampa. Uno dei co-autori è il dott. Ulrich Fredberg, che ha pubblicato numerosi studi nel campo della tendinopatia. Gli autori hanno studiato gli effetti clinici del plasma arricchito di piastrine (PRP) nella gestione della tendinopatia dell’achilleo (AT). Hanno eseguito uno studio RCT per determinare se una singola iniezione di PRP è più efficace di un'iniezione salina (controllo = placebo) nel trattamento della AT.

Ventiquattro pazienti con tendinopatia del tratto medio del tendine d'Achille [N.d.r.: tendinite non inserzionale dell'achilleo] sono stati distribuiti in modo casuale tra il gruppo PRP ed il gruppo trattato con soluzione salina fisiologica (placebo). Il follow-up è stato eseguito a 3, 6 e 12 mesi ed ha incluso l'esito primario del cambiamento VISA-A [N.d.r.: Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles (VISA-A); è una scala del dolore] a 3 mesi. È stato valutato (scala di valutazione numerica) il dolore a riposo, durante il cammino e durante la palpazione dell'Achille. Trascorsi 3 mesi, i partecipanti che non erano soddisfatti avevano la possibilità di lasciare lo studio e ricevere le cure abituali. I pazienti erano ciechi [N.d.r.: non erano consapevoli] rispetto all’iniezione ricevuta, per questo motivo il sangue è stato prelevato a tutti i partecipanti. Essi erano bendati mentre ricevevano l'iniezione; 6 mL di soluzione salina (fisiologica) o di PRP, iniettati con tecnica "peppering" in 7 punti lungo il tendine. 54 mL di sangue sono stati prelevati dal braccio del partecipante e, dopo centrifugazione, sono stati ottenuti 6 mL di PRP (concentrazione piastrinica 8 volte maggiore rispetto al normale). Ai partecipanti è stato consigliato di ridurre il carico sull'Achille per 4 giorni, quindi iniziare un programma di base eccentrico molto semplice, stretching del polpaccio/quadricipite e step up (salire e scendere il gradino).

Cosa hanno trovato. Tra i gruppi non c'era alcuna differenza di base per caratteristiche chiave come età, BMI [Nd.r.: indice di massa corporea], spessore del tendine e dolore/funzione auto-riferiti sui documenti del VISA-A (che era molto basso a 32-37 - questi erano pazienti alla fine di un lungo percorso terapeutico che si presentavano a cliniche specialistiche di ultimo livello). Dieci partecipanti (83%) nel gruppo PRP e sei (50%) nel gruppo con soluzione fisiologica hanno abbandonato lo studio dopo 3 o 6 mesi di follow-up, perché erano insoddisfatti e, successivamente, sono stati trattati come pazienti "normali". A 3 mesi, in entrambi i gruppi, non vi era alcuna differenza significativa nel risultato VISA-A, ed il miglioramento medio era minimo, ovvero 3-5 punti. Altresì, non c'era alcun cambiamento significativo nel dolore a riposo, durante il cammino e alla palpazione. L'imaging ecografico ha mostrato un aumento di spessore dell'Achille nel gruppo PRP rispetto a una piccola diminuzione nel gruppo salino; la differenza era statisticamente significativa. Gli autori riportano che un paziente del gruppo PRP ha contattato l'ospedale preoccupato per il crescente livello di dolore.

Interpretazione clinica. Il grande numero di abbandoni dei partecipanti è interessante, e suggerisce che i trattamenti non hanno funzionato. Nel PRP, le persone non hanno avvertito alcun beneficio, oppure hanno pensato di aver ricevuto il trattamento con soluzione salina, e quindi hanno abbandonato il trattamento "vero". Sembra che avessero indicazioni limitate su cosa aspettarsi o cosa potesse accadere, forse questo fa parte dell'effetto negativo, cioè le loro aspettative non sono state soddisfatte. Quindi le mie preoccupazioni sono duplici; 1) l'educazione del paziente (cioè le informazioni che riceve) è proseguita di pari passo con l'iniezione - vale a dire aspettarsi un aumento del dolore dopo il PRP e, se c'è beneficio, questo si manifesterà in seguito. E 2) forse la riabilitazione non era, a mio parere, sufficientemente progressiva per potenziare qualsiasi effetto dell'iniezione (se esistente) o almeno portare, in alternativa, a qualche beneficio indipendente.

Ci sono due precedenti studi RCT che hanno confrontato il PRP, o le iniezioni di sangue, rispetto al placebo nella gestione della AT, e non hanno rilevato alcun effetto a favore del PRP. Sia gli studi di de Vos et al. 2010 e Bell et al. 2013 hanno riscontrato un beneficio clinico a 6 mesi, sia nel gruppo placebo, sia nel gruppo di controllo, senza differenze tra i gruppi. La difformità principale tra questi due studi e quello attuale di Krogh, è che a 3 mesi, questi studi precedenti, stavano ottenendo un miglioramento significativo del punteggio VISA-A (ad es. circa 15 punti nello studio di Bell) quindi, ancora una volta, questo è probabilmente correlato all'intervento di riabilitazione. Ma, soprattutto, dobbiamo considerare che questi pazienti erano casi clinici disperati, trattati in strutture sanitarie superspecialistiche al termine di un percorso terapeutico lungo e travagliato - mi piace trattare questi pazienti, ma sappiamo che, spesso, presentano un dolore complesso che non riguarda solamente il tendine.

L'altra scoperta interessante è stata una differenza significativa nello spessore dell'Achille, un piccolo aumento di spessore (0,5 mm) nel gruppo PRP. Ciò può essere correlato all'aumento dell'accumulo di sostanze di base in seguito alla stimolazione cellulare con l'iniezione di PRP.

Studio interessante, ma non fermiamoci qui! Dato che il PRP è una bollente patata tendinopatica, ecco una breve rassegna di motivazioni, effetti, prove e indicazioni ...

Quali sono gli effetti e le motivazioni proposti?

Le piastrine contengono numerosi fattori di crescita (GF) che includono: platelet-derived epidermal GF, platelet-derived GF, transforming GF, insulin-like GF, vascular endothelial GF, endothelial cell GF, e basic fibroblast GF [N.d.r.: i nomi dei GF sono generalmente usati solo nella loro dizione inglese]. Si ritiene che l'introduzione del PRP, in un tendine patologico, stimoli una risposta di guarigione. Si pensa che la centrifugazione del sangue per concentrare le piastrine sia importante. Avere facile accesso a tutti questi GF potenzialmente "curativi" è l'attrazione del PRP e spiega la sua popolarità. È un'idea interessante.

gif PRP aus 01

Qual è la realtà?

L'assunzione secondo la quale i GF possono guarire un tendine degenerato è semplicistica. Il processo di guarigione "a cascata" [N.d.r.: la guarigione avviene innescando processi successivi], coinvolge potenzialmente centinaia di fattori di crescita e altre sostanze biochimiche, e si è evoluta in milioni di anni. Possiamo davvero replicare questo con una sola iniezione di PRP? Sappiamo, dagli studi di imaging, che dopo le iniezioni di PRP (ad es. Abate et al. 2014de Vos et al. 2011il miglioramento della struttura del tendine, per la maggior parte delle persone, non si verifica o si verifica parzialmente. Quindi, come realmente agisce il PRP se non porta alla guarigione? È dimostrato che è in grado di stimolare le cellule dei tendini in vitro (ad es. Hyunchal et al. 2012) e nei modelli animali (ad es. Lane et al. 2013), e porta ad una maggiore produzione biochimica (Foster et al. 2009). La domanda è: "questo è positivo oppure no?". Immaginate una cellula già stimolata che produce sostanze biochimiche che contribuiscono al dolore e alla patologia - è difficile considerare come tutto ciò che non sia lo stimolo giusto del carico, porti ad una risposta meccano-trasduttiva positiva.

Che cosa dicono le prove cliniche?

È noto che esiste quasi una dicotomia di risultati provenienti da studi di scarsa qualità e di buona qualità. Gli studi di scarsa qualità mostrano quasi sempre che il PRP è positivo, un farmaco miracoloso! I limiti di queste indagini includono la mancanza di un gruppo di controllo con placebo, e spesso nessun accecamento di coloro che valutano i risultati.

gif PRP aus 02Quando si considerano studi randomizzati e controllati di alta qualità, si ottiene una risposta molto diversa. Negli studi dell'Achille non mostrano chiaramente alcun beneficio rispetto al placebo, tre studi in totale, due sul PRP e uno sull’iniezione di sangue.
Gli studi RCT del tendine rotuleo mostrano alcuni benefici del PRP rispetto alle onde d’urto (shockwave) (Vetrano et al. 2013) o dry needling (Dragoo et al. 2014) - questi confronti non sono corretti ed il controllo con il placebo deve essere studiato per questo tendine.

Una recente revisione sistematica [N.d.r.: meta-analisi] ha rilevato l'esistenza di prove evidenti che suggeriscono che il PRP non è migliore del placebo/controllo nel gomito del tennista (de Vos et al. 2014).

Quindi, non sorprende che due anni fa, in Australia, il rimborso sanitario per il PRP sia stato revocato. Stava diventando così popolare, che il governo stava spendendo milioni e .... non c'erano prove certe. [N.d.r.: l'evidenziazione del testo, in giallo, è nostra.] 

Il gruppo IOC [N.d.r.: organismo australiano] di consenso sul PRP lo ha affermato nel 2011: "Per quanto riguarda il PRP, la sua crescente popolarità sembra aver superato, per alcuni aspetti, il principio dell'etica medica e l'usuale prudenza con la quale i medici introducono nella pratica clinica le nuove terapie. Parte della risposta a questo sarebbe che il PRP è attualmente commercializzato, e ampiamente percepito, come un metodo di guarigione naturale con implicazioni minime di reazioni indesiderate". Sono completamente d'accordo con questo. 

Cosa dicono i sostenitori?

Ci sono molteplici fattori che possono influenzare la forza e la concentrazione del PRP. Questi includono il ritardo tra la preparazione e la somministrazione, la concentrazione dei leucociti (che può avere un effetto infiammatorio), il numero di iniezioni (evidenze da casistiche (Charousset et al. 2014) suggeriscono che di più è meglio – ed ovviamente lo è!), ecc. ecc. Gli scienziati di base lavorano duramente per formulare la migliore ricetta, ma poco si conosce su quanta guarigione differenziale e quale effetto clinico avranno i vari preparati. Sulla base del difetto fatale di una logica troppo semplificata, si potrebbe obiettare che l'effetto potrebbe essere limitato.

Poco prima che stessi inviando questo blog alla stampa, questa recensione di Fitzpatrick et al. 2016 è stata rilasciata on-line. Nella loro revisione hanno incluso 18 studi ed hanno fatto qualcosa di molto diverso - hanno confrontato diverse preparazioni del PRP. Il confronto principale è stato tra PRP ricco e povero di leucociti, ed hanno riportato un "effetto fortemente positivo" per il PRP ricco di leucociti. Tuttavia, vi era solamente uno studio sul PRP povero di leucociti rispetto a undici studi su quello ricco. Inoltre hanno fatto qualcosa di molto sfacciato, sostenendo che tutte le iniezioni sono trattamenti attivi (anche quelle saline), quindi non hanno confrontato il PRP con il controllo, ma hanno semplicemente esaminato, separatamente, i benefici delle iniezioni nei due gruppi dello studio (attivo e placebo). Quindi, per esempio, hanno incluso lo studio de Vos del 2010 nell'analisi ricca di leucociti ma, in questo studio, il PRP ricco di leucociti non era chiaramente diverso da un'iniezione di placebo salino.

Dovremmo raccomandarlo?

A mio parere, il PRP dovrebbe essere riservato come ultima risorsa per chi ha un dolore stabile. Questo perché, da prove aneddotiche e dall’esperienza, ciò limita la possibilità che abbia una risposta davvero scarsa (una vampata di dolore). La peggiore risposta che ho visto è stata una grave riacutizzazione protrattasi per 6 settimane, e la persona ha avuto bisogno di alte dosi di anti-infiammatori, per settimane, solo per potersi riprendere nuovamente!

Quali sono le alternative?

Il problema chiave con il PRP è che ci sono pochissime alternative che lo possono sostituire. In generale sappiamo che, nella tendinopatia, nessuna iniezione è supportata da prove evidenti. Ma alcune iniezioni, come gli steroidi, possono causare danni o portare, a lungo termine (ad es. Coombes et al. 2013), ad esiti peggiori. Non vi è alcuna prova che, nel tempo, il PRP porti a rotture o a risultati peggiori. L'altra opzione è l'iniezione ad alto volume; è appena uscito il nuovo studio, il primo RCT per quanto a mia conoscenza, che confronta il volume alto e basso. Al più presto, maggiori informazioni su questo argomento!

Ecco un riassunto dei punti chiave

  • I fattori di crescita nel PRP sono considerati per promuovere la guarigione dei tendini.
  • La guarigione non è supportata da prove.
  • Il PRP stimola le cellule dei tendini e non è chiaro se questo è positivo.
  • Negli studi di buona qualità, NON sembra funzionare meglio del placebo.
  • I sostenitori del PRP affermano che questo accade perché non lo stiamo facendo correttamente (ovviamente essi lo fanno).
  • Prenderò in considerazione la possibilità di raccomandarlo, come ultima risorsa, in caso di un dolore stabile.

malliaras   
  By PETER MALLIARAS, 12 giugno 2016
  Associate Professor and Tendinopathy Specialist Physiotherapist - Victoria, Australia


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Tratto da:
https://www.tendinopathyrehab.com/blog/tendinopathy-updates/a-clinical-guide-to-prp-injections-for-tendinopathy


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