18 Mar 2019
TENDINOPATIA - QUELLO SFUGGENTE MAGICO PROIETTILE BIOLOGICO
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 18 Marzo 2019

Quello sfuggente magico proiettile biologico per la tendinopatia

Questa esposizione analizza le terapie biologiche applicate nella tendinopatia.

Queste includono, fondamentalmente, il plasma arricchito di piastrine (PRP) e le cellule staminali. Da parte di clinici entusiasti, entrambe le terapie sono spesso avvolte da molte promesse, ma che cosa dimostrano le evidenze e, soprattutto, dovremmo raccomandarle? Qualche tempo fa ho scritto un blog simile focalizzandomi sul PRP, questa lettura estende la discussione alle cellule staminali.


Da un po' di tempo volevo scrivere questo blog, principalmente a beneficio dei pazienti che si interrogano su questi trattamenti. Per 11 anni ho lavorato in cliniche dove vedevamo solo pazienti tendinopatici che hanno provato, in pratica, ogni trattamento (e ovviamente hanno fallito, perché altrimenti non sarebbero stati là). Questo comunemente include il PRP. Quindi sì, sono di parte, ma ammetto che le persone spesso falliscono l'esercizio fisico e altri trattamenti basati sull'evidenza. Però, solo perché qualcuno fallisce un trattamento, ciò non significa che non sia valido. Dobbiamo considerare i primi principi scientifici (plausibilità biologica) e le prove. Con questo in mente, cosa conosciamo delle terapie biologiche nella tendinopatia?

Cos'è una terapia biologica?

Le terapie biologiche sono prodotte da organismi viventi (questa recensione narrativa di Andia e Maffulli fornisce una posizione dettagliata ed equilibrata ed è stata la motivazione per questo blog). Lo scopo delle terapie biologiche è quello di sfruttare il potenziale dei fattori di crescita delle cellule, e di altri fattori biologici, da utilizzare per la guarigione dei tessuti, che costituisce uno degli obiettivi principali. Sebbene, scopo ammirevole in un contesto clinico, cerchiamo spesso di influenzare il dolore e la funzione. Non è chiaro se la guarigione dei tessuti sia necessaria per raggiungere questo obiettivo, anche se è un traguardo realistico. Esploreremo questo qui di seguito.

Plasma arricchito di piastrine (PRP)

La terapia biologica più comunemente usata nella tendinopatia è senza dubbio l'iniezione di PRP. Il sangue è centrifugato per concentrare le piastrine. Fattori di crescita (GF) (ad es. platelet-derived epidermal GF, platelet-derived GF, transforming GF, insulin-like GF) e citochine 'con potenziale di guarigione dei tessuti' del tuo stesso sangue, sono iniettati nel tuo tendine. I fattori di crescita hanno un ruolo nella riparazione dei tessuti, nella proliferazione cellulare e in altri processi, e questo è impressionante. Secondo me, questo è uno dei maggiori problemi del PRP. Viene dal tuo corpo, quindi deve essere buono per forza. La storia è così dannatamente semplice da vendere!

Ma funziona? Dipende dallo studio che hai letto. Come evidenziato nella recensione di Andia, "una quantità moderata di lavori scientifici di base, dimostrano che l'approccio può funzionare, e una quantità considerevole di studi sugli animali mostra che gli interventi biologici sembrano avere un qualche effetto". Ma funziona sugli umani? Per la maggior parte delle persone sappiamo dagli studi che, nell'imaging, il miglioramento della struttura del tendine non si verifica, o si verifica parzialmente, dopo le iniezioni di PRP (ad es. Abate et al. 2014, de Vos et al. 2011 ). E in ogni caso, Drew et al. 2012 ha mostrato che i cambiamenti strutturali sull'imaging non sono necessari per valutare i miglioramenti clinici. Sebbene ciò possa essere dovuto al fatto che i cambiamenti strutturali sull'imaging, non siano sufficientemente sensibili agli adattamenti microstrutturali dei tendini.

Quindi, se la promessa di una migliore guarigione non è la realtà, il PRP può almeno migliorare il dolore e la funzione? Se si considerano studi di alta qualità, sembra che non ci siano molti benefici rispetto al placebo (es. De Vos et al. 2010, de Vos et al. 2014). Una breve nota qui a margine. Un recente studio RCT, in cui sono stato coinvolto, ha indagato questo aspetto. È stato condotto in Danimarca da colleghi, tra cui Anders Boesen e Henning Langberg, e pubblicato sull'American Journal of Sports Medicine. C'erano tre gruppi. Tutti hanno effettuato esercizi eccentrici per 12 settimane e due gruppi sono stati sottoposti alle iniezioni di PRP (quattro iniezioni) o all'iniezione ad alto volume (HVI-1 attivo e tre iniezioni di placebo). Anche il gruppo dei soli esercizi ha ricevuto quattro iniezioni di placebo. Sia i pazienti, sia i valutatori dei risultati non erano a conoscenza del tipo di iniezione ricevuta (tecnicamente, erano ciechi). I risultati sono stati sorprendenti, vedi il grafico sottostante, per il risultato del dolore auto-riportato e della funzione (VISA-A) [N.d.r.: Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles (VISA-A); è una scala del dolore].

gif tendinopatia 03
A breve termine, l'HVI era superiore, ma a 6 mesi il 
PRP e l’HVI erano equivalenti ed entrambi superiori al controllo del placebo (solo esercizio). Quando faccio una conferenza su questo, ammetto che non sono un sostenitore del PRP, ma sono uno degli autori dell'unico studio di alta qualità che dimostra che è più efficace del placebo [N.d.r.: l'evidenziazione è nostra]. Tuttavia, questo non cambia il messaggio generale. Di quattro studi sul tendine d’Achille, tre non mostrano alcun beneficio del PRP, o di prodotti ematici, rispetto al placebo, e solo uno mostra benefici. La nostra osservazione può essere spiegata da una cattiva esecuzione e continuità dell'esercizio riabilitativo.

Allora, potresti chiedere, perché il PRP è così popolare? Come medico, potresti vedere un miglioramento in alcuni dei tuoi pazienti e basare la tua opinione su questi casi (influenza a favore), e come paziente potresti avere un amico che ha avuto un ottimo risultato (prova aneddotica). Questa distorsione delle prove è senza dubbio condizionata da una ricompensa finanziaria per i medici, e dalla promessa di una rapida guarigione per i pazienti. Andia e Maffulli suggeriscono che l'industria della terapia biologica/medicina rigenerativa varrà 8 miliardi di dollari entro il 2020.

Cellule staminali

Le assolute novità, sexy da morire, sono le terapie biologiche cellulari tra cui le cellule staminali. I meccanismi di guarigione, correlati alle terapie con cellule staminali dei tendini, non sono noti, ma possono riguardare il ripristino delle condizioni omeostatiche e la modulazione della risposta infiammatoria. Situazione simile al PRP in quanto vi sono prove che possono essere utili negli studi di laboratorio e sugli animali, ma la loro traduzione sull'uomo è molto limitata.

Nella revisione di Andia sono stati identificati nove studi che hanno utilizzato terapie cellulari per gestire la tendinopatia e solo uno di essi era uno studio controllato randomizzato. I rimanenti erano serie di casi che nulla possono dirci sull'efficacia di queste terapie. L'unico studio di Clarke et al 2011 ha mostrato un beneficio marginale per le iniezioni di cellule staminali rispetto al PRP, quando aggiunto all'esercizio eccentrico per la tendinopatia rotulea. La differenza tra i gruppi nella variazione del punteggio VISA-A (8 punti) era ben al di sotto della differenza minima clinicamente importante.

Non c'è dubbio che queste tecnologie si svilupperanno e queste evidenze potrebbero cambiare in futuro. Ad esempio, con il PRP è in corso un dibattito sul numero di iniezioni richieste, sul tipo ottimale di preparazione del PRP (es. leucociti ricchi vs. poveri), ecc. ecc. Tuttavia, faccio fatica a superare la logica sottostante alla guarigione, dato che è concepibile che tu possa avere una terapia biologica che guarisce il tuo tendine ma non fa nulla per il tuo dolore tendineo, e certamente nulla per la funzionalità. Allora, cosa stai cercando di "risolvere" o indirizzare?

Alcuni punti chiave da ricordare

1. Le terapie biologiche sono dannatamente sexy.
2. Promettono una soluzione rapida e una potenziale guarigione.
3. Studi di cellule su animali supportano questo potenziale di guarigione.
4. MA questo non si è tradotto altrettanto bene negli studi sull'uomo.
5. E i risultati clinici da questi risultati potrebbero non essere diversi dal placebo.
6. TUTTAVIA il PRP è uno dei trattamenti più popolari per la tendinopatia.
7. Cosa?? Questo è contro ogni logica.
8. Fino a quando non si considerano gli incentivi finanziari del medico e il desiderio dei pazienti di "guarire".

malliaras   
  di PETER MALLIARAS, 7 luglio 2017
  Associate Professor and Tendinopathy Specialist Physiotherapist - Victoria, Australia

 

Articoli correlati
TENDINOPATIA - GUIDA CLINICA PER LE INIEZIONI DI PRP 
TENDINOPATIA - NOVE VERITÀ CHE DEVI CONOSCERE 
L'INIEZIONE DI PLASMA ARRICCHITO DI PIASTRINE (PRP) FUNZIONA? 
LA POPOLARE TERAPIA DEL SANGUE (PRP) POTREBBE NON FUNZIONARE



Tratto da:
https://www.tendinopathyrehab.com/blog/tendinopathy-updates/that-elusive-biological-magic-bullet-for-tendinopathy


Si declina qualunque responsabilità per la presenza di eventuali errori involontariamente introdotti nel testo nella traduzione o nella trascrizione. Si precisa inoltre che il contenuto dell'articolo non sostituisce in modo alcuno ciò che è divulgato nei libri ed in bibliografia e, nel medesimo tempo, non costituisce alcun riferimento tecnico, medico e scientifico.