20 Feb 2021
TENDINITE DELL’ACHILLEO SCIENZA DEL TRATTAMENTO
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 20 Febbraio 2021

Tendinite dell’achilleo. Scienza del trattamento

Linee guida basate sull'evidenza per recuperare il più rapidamente possibile.

Paul Ingraham • aggiornato l'11 febbraio 2021

[N.d.r.: durante la lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]

gif tendinopatia 05La tendinite dell’achilleo è una delle numerose lesioni da sforzo ripetitivo (RSI). Il tendine gigante può essere stressato fino a quando non diventa acutamente irritato e poi, in alcune persone, rifiuta ostinatamente di guarire - o perché continua ad essere nuovamente irritato, e/o perché, per il tendine, è semplicemente difficile recuperare, e questo fenomeno è peggiore per alcune persone. Non tutti i tendini sono creati uguali.

Tutte le ben note RSI hanno molto in comune. Fornisco informazioni più dettagliate sulla natura del problema in una guida separata (vedi Tutorial sulle lesioni ripetitive da stiramento). Quell'articolo si addentra in profondità in domande come: le RSI sono davvero infiammate? Le subiamo a causa di fattori come l'asimmetria biomeccanica, la scarsa ergonomia? E altro ancora. Questo articolo è solo una breve guida di auto-aiuto ai rimedi casalinghi per la tendinopatia di Achille, ma con riferimenti sufficienti anche per i professionisti.

Tempo di recupero dalla tendinite dell’achilleo

Quanto tempo ci vorrà? La risposta rapida è che un tipico caso di tendinite dell’achilleo richiederà circa tre mesi per essere risolto. Sei mesi sono considerati per casi insolitamente testardi.

La risposta esauriente contiene tanti "dipende". I dati sono subdoli e disordinati. Il 10% degli atleti è pronto a "tornare allo sport" (RTS) dopo 12 settimane? E l'85%? Dipende dallo studio che leggi! [1]

Alla fine, ci vorrà tutto il tempo necessario e il range varia da poche settimane a, letteralmente, anni.

La percezione popolare è che i tendini non guariscono bene, come la cartilagine o le unghie. Una fonte esperta afferma che "meno sangue viene erogato, più tempo impiega il tessuto a guarire", ma in questa equazione c'è molto di più, e la verità è nel mezzo: il tendine può sicuramente guarire, ma non è così veloce.

Esistono vulnerabilità e complicazioni poco conosciute che possono rallentare il recupero e aumentare il rischio di recidiva. [2] In centinaia di giocatori del calcio d'élite, il 27% di tutti i casi si sono ripresi e quel tasso è salito al 31% nei giocatori che hanno scelto di tornare in campo prima, rispetto al solo 13% di quelli che si sono presi il tempo necessario. [3] Quindi, riesci a ritornare all'azione in sei settimane ... o forse nove? E c'è il primo suggerimento per la riabilitazione basato sulle prove.

Il tendine può guarire veramente? La domanda sulla rigenerazione dei tessuti

Le lesioni al tendine sembrano guarire bene. Ma non sappiamo perché. Spesso, è stato suggerito che il problema è il lento ricambio dei tessuti – e abbiamo bisogno di sostituire il tessuto tendineo scadente con uno bello fresco. Ma nessuno, veramente, lo sa.

Nel 2013, Heinemeier et al. hanno pubblicato quello che è sicuramente il più fantastico studio del tendine che ci sia mai stato o mai ci sarà. Hanno scoperto un metodo particolarmente sensazionale. Le firme atomiche dell'era dei test delle bombe nucleari sono ancora scritte nei tendini delle persone che all'epoca erano vive, intrappolate come bolle di aria antica in un nucleo di ghiaccio. [4]

Quindi, non vi è stato praticamente alcun ricambio nel tessuto tendineo degli adulti. Ma c'era un problema: in quel primo studio hanno osservato solo i tendini sani. Nel 2018 lo hanno ripetuto, ma hanno confrontato i tendini sani e non... e ottenuto una sorpresa: Un tendine malsano viene riciclato. • sbalorditivo • [5]

Questo è un risultato difficile da interpretare, ma gli autori hanno due idee:

  1. La malattia del tendine fa sì che i tendini inizino a riciclarsi e rigenerare i tessuti, cercando di far fronte al carico. Il successo non è garantito! E poi, molto tardi, iniziano a manifestarsi i sintomi.
  2. Il ricambio del tendine potrebbe effettivamente essere una causa di tendinopatia. Per ragioni sconosciute, il tendine è inappropriato nel tentativo di reinventarsi, ed è una vulnerabilità (o un segno di qualcos’altro) piuttosto che una cosa adattativa. Alla fine, causa la malattia. In questo scenario, diremmo che la tendinopatia è causata da un tendine eccessivamente rigenerato. Potresti considerarlo "instabile", e quindi più vulnerabile alle lesioni.

Rattoppare il tendine
Sembra che il corpo possa depositare un nuovo strato di tessuto connettivo, quindi un modello per questo processo è che un tendine danneggiato può essere aiutato avvolgendo un nucleo "marcio" in uno strato esterno fresco e completamente funzionale. "Guarigione"! Così almeno sembra. 

La prima regola del trattamento della tendinite è di accettare che non esiste un metodo noto per accelerare o facilitare effettivamente quel processo. La guarigione accelerata/rigenerativa non sono opzioni serie per la tendinite dell’achilleo. (Maggiori informazioni sui trattamenti rigenerativi ad altamente tecnologici di seguito.)

Cosa dovresti cogliere da tutto questo? Semplice: possiamo mandare le persone sulla luna, ma non sappiamo ancora come funziona la tendinopatia.

“Tendin-ite” vs “tendin-opatia”: entrambe sono definizioni accettabili per i tendini irritati. Tendinopatia (e tendinosi) sono spesso utilizzati per evitare l'implicazione di infiammazione, insita nel termine tendinite, e perché la condizione, non comporta segni di grave acuta infiammazione. Tuttavia, recenti ricerche hanno dimostrato che l'infiammazione è effettivamente presente, non è solo ovvia. Quindi tendinite rimane un termine imparziale e molto più familiare per i pazienti.


Trattare la tendinite dell’achilleo a casa

La cattiva notizia? La medicina sportiva e la scienza della riabilitazione dagli infortuni sono sorprendentemente primitive, [6] e per lo più non esiste un trattamento "avanzato" per la tendinopatia dell’achilleo (o qualsiasi altra tendinopatia).

La buona notizia è che per lo più non hai bisogno dell'assistenza "deprimente e primitiva" di medici, fisioterapisti e altri professionisti. Al loro meglio, i professionisti sono buoni allenatori e guide di riabilitazione, ma nemmeno i migliori hanno proiettili magici per la tendinite dell’achilleo e una grande percentuale della loro guida può essere sostituita da un articolo come questo. Quindi puoi assolutamente trattare la tendinite dell'Achille in stile fai-da-te, in modo relativamente economico e sicuro. (E puoi anche fallire con la consapevolezza che un professionista, probabilmente, non avrebbe fatto alcuna differenza.)

Vedi: recensioni dei professionisti che possono aiutare con il dolore cronico e un tour dei problemi comuni con la tipica terapia fisica.

In linea di principio gestione del carico

Il modello base per tutte le riabilitazioni da infortunio è [7] noto come "gestione del carico". Cioè, prima riposerai, calmerai, rassicurerai, proteggerai ... e poi, gradualmente, introdurrai facili sfide artificiali, e poi quelle funzionali più difficili, lentamente "dimostrando" al cervello ed ai tendini, che una funzione indolore è possibile ed eventualmente necessaria.

La sfida è di tenere i tendini nella zona di Goldilocks [N.d.r.: modo anglosassone per affermare né troppo, né poco, ma in giusta misura]: stimolati abbastanza da guarire, ma non così tanto da irritarli. È una sfida perché la zona di Goldilocks cambia man mano che guarisci, e quindi devi stare al passo con essa... ma ciò è un po' incline agli errori. Molteplici fattori influenzano la nostra vulnerabilità al carico. [8] Questa incertezza è la principale fonte di errore nella riabilitazione: non si può mai essere sicuri di quanto la stimolazione sia sufficiente o troppa.

Quindi, l’usuale riabilitazione per la tendinite di solito consiste:

  • nella modifica dell'attività (evitare stress eccessivi dei tendini, prendersela comoda);
  • nell’esercizio (costruirlo);
  • nelle limitate iniezioni di steroidi per il controllo del dolore (un'opzione estremamente popolare).

Dieci anni dopo aver fatto questo tipo di riabilitazione, il 76% di circa un centinaio di pazienti era tornato alla normalità, senza alcun segno di gravi conseguenze delle iniezioni di steroidi. [9] Ma il restante 24% non lo era, dopo un decennio! Questi numeri raccontano una storia chiara: probabilmente la maggior parte delle persone guarirà con l’usuale terapia ma, chiaramente, non tutte.

Non sottovalutare l'importanza del riposo

Se c'è un "trucco" per gestire il carico, è che la fase di riposo iniziale è importante, probabilmente più importante di quanto la maggior parte delle persone ritenga. [10] E la fase iniziale è più lenta e deve essere fatta a piccoli passi, più di quanto la maggior parte delle persone realizzi.

È solo una questione di non interferire con la guarigione naturale, irritando nuovamente il tendine; quindi, per favore, assicurati di procedere dolcemente per un bel po' di tempo. Nelle prime fasi evita, come la peste, i picchi di carico dei tendini. Questo non vuol dire che non userai i tendini mentre inizi dolcemente. C'è del lavoro da fare ...

Stimolare la crescita dei nuovi tendini: mobilizzazione precoce

Naturalmente, ispirare il corpo a deporre quel nuovo strato non è del tutto chiaro. Sappiamo che è possibile, ma probabilmente richiede una giusta quantità/tipo di stimolazione fisica della quale è impossibile essere sicuri.

In generale, significa solo caricare progressivamente il tendine chiedendogli, ogni settimana, di incrementare un po' di più il suo lavoro, e questo per molte settimane.

E qual è il suo lavoro? La principale funzione del tendine d’Achille, una sorta di elastico gigante, è di assorbire energia durante un momento della tua falcata e restituirne una porzione durante un altro momento, tipo una frenata rigenerativa in un'auto elettrica. Tutto ciò che quel sistema non usa, non sarà molto impegnativo/stressante per il tendine.

Ma non puoi iniziare a chiedergli di fare appieno il suo lavoro, più di quanto tu non possa rimandare in ufficio una persona, il giorno dopo che ha subito un grosso intervento chirurgico. Una cosa alla volta! Quindi, inizia con movimenti semplici e meno funzionali.

Inizialmente, concentrati su una serie di esercizi di movimento o "mobilizzazioni" senza dolore - letteralmente flettendo semplicemente il piede in su e in giù, o facendo ruotare la caviglia circolarmente, "pompando" delicatamente il tendine e i muscoli delle gambe, senza sforzarli. È così facile che è compatibile con il riposo... ma con una lieve stimolazione del tessuto. Usalo o perdilo!

gif tendinopatia 04Dopo aver pazientemente fatto tutto ciò, passa alla prima ovvia sfida funzionale: alza il tallone. Tantissimi sollevamenti del tallone. Non molto facili all'inizio, ma che lentamente diventeranno più intensi nel corso di molte settimane e mesi, e alla fine lavorare con carichi piuttosto elevati, introducendo sfide più serie come l'allenamento eccentrico (vedi il video di lato).

E, man mano che procedi, inizia ad inserire sfide più funzionali, il che significa principalmente camminare e fare jogging, ma inizialmente in dosi piuttosto ridotte.

Smetti di assumere fluorochinoloni (o, per carità, non iniziare)

I fluorochinoloni (ad es. Cipro) sono una classe di antibiotici con effetti collaterali particolarmente pericolosi: numerosi, diversi ed estremi, 'associati a effetti collaterali disabilitanti e potenzialmente gravi ... possono coinvolgere tendini, muscoli, articolazioni, nervi e il sistema nervoso centrale'. [11] La maggior parte dei famigerati effetti collaterali del fluorochinolone è un rischio maggiore di 2,5 volte di sviluppare la tendinite dell’achilleo, e un rischio maggiore di 4 volte per la sua rottura. [12

Se hai preso i fluorochinoloni per mesi prima di sviluppare la tendinite dell’achilleo o hai avuto una rottura del medesimo, probabilmente puoi imputare la causa a loro. Se ora hai la tendinite dell’achilleo, ti consigliamo di rifiutare qualsiasi prescrizione - potrebbe peggiorare la situazione.

Contrazioni isometriche per la tendinite dell’achilleo

Nel 2017 uno studio di alto profilo ha suggerito che le contrazioni isometriche sono un trattamento efficace per la tendinite dell’achilleo. [13]

Iso-cosa? Le contrazioni isometriche sono contrazioni senza movimento, quindi fondamentalmente tenute. Il carico isometrico del tendine d’Achille si ottiene in modo facile, semplicemente stando sul bordo di un gradino o di un cordolo, e sospendendo il tallone. Rimani lì, con la tensione sui tendini.

        Contrazione concentrica =   contrazione mentre il muscolo si accorcia ("contratta")
        Contrazione isometrica =   contrazione senza cambiare la lunghezza del muscolo ("tenuta")
        Contrazione eccentrica =   contrazione durante l'allungamento del muscolo ("frenata")


Quindi funziona? Probabilmente no. C'è ora la replica fallita di Rio et al, [14] più altre prove contrastanti, [15] e quindi .... [16]

Si potrebbe sostenere che le contrazioni isometriche non siano uno stimolo funzionale, quindi è improbabile che facciano molto bene, e la mancanza di risultati coerenti e persuasivi non è una sorpresa.

Abbassamento eccentrico del tallone per la tendinite dell’achilleo

L’abbassamento del tallone è un metodo specifico di rafforzamento per il trattamento della tendinite dell’achilleo. Gli abbassamenti del tallone agiscono sul polpaccio con contrazioni "eccentriche", che possono stimolare un maggiore adattamento del tendine e, in teoria, costituire un trattamento per la tendinite dell’achilleo. 

Una contrazione eccentrica è una contrazione mentre il muscolo si allunga, a volte chiamata contrazione frenata. Questo tipo di contrazione è più efficiente di quella concentrica (lavoro più duro con minore energia) e causa più dolore. L'esempio classico di una contrazione eccentrica è il bicipite mentre abbassa un bilanciere. Il muscolo si sta allungando, ma si frena per controllare la velocità dell’allungamento.

La contrazione eccentrica, rilevante per la tendinite dell’achilleo, è il muscolo del polpaccio. Quando ti alzi in piedi, il polpaccio si contrae concentricamente per sollevarti. Se mantieni la posizione, questa diventa una contrazione isometrica. E poi, mentre abbassi i talloni, i polpacci si contraggono eccentricamente. Quindi un’alzata tipica del tallone (con un po' di pausa in alto) le usa tutte e tre.

Biologicamente eccentrico. Le contrazioni eccentriche sono un po' strane e in realtà non sappiamo come funzionano. (Per saperne di più: CONTRAZIONE ECCENTRICA).

L'alta "efficienza" delle contrazioni eccentriche le rendono potenzialmente utili per la riabilitazione. [17] L’esercizio eccentrico (EE) è spesso prescritto, in particolare, per la tendinopatia perché sembra "migliorare i sintomi" [18], e potrebbe persino essere un raro esempio di riabilitazione basata sull'evidenza. [19]

D'altra parte, nulla è mai stato così ordinato nella medicina dello sport. Anche se è d'aiuto, recenti prove dimostrano che l'esercizio eccentrico potrebbe non cambiare strutturalmente il tendine, [20] che è probabilmente ciò che la maggior parte delle persone spera e suppone; un nuovo stimolo, con una risposta tissutale interessante e utile, sarebbe di grande interesse.

Nonostante alcuni studi positivi, alcuni esperti non sono impressionati dalla terapia dell’esercizio eccentrico: "Non ci sono prove cliniche convincenti per dimostrare che l’isolato [N.d.r.: nel senso di predominante] esercizio di carico eccentrico, migliori gli esiti clinici più di altre terapie di carico". [21]

Scommetto che "dipende". Non è ancora chiaramente stabilito, nella riabilitazione, se è utile esercitarsi in modo eccentrico.

Enfatizzare l'eccentrico: il protocollo Alfredson

La mania degli esercizi eccentrici per la tendinite dell’achilleo è iniziata con il "protocollo Alfredson", proposto nel 1998 da Alfredson et al, un gruppo di ricerca svedese. [22] Tantissimi studi mediocri di follow-up hanno incoraggiato le persone, che probabilmente avrebbero dovuto essere informate piuttosto che "eccitate", al riguardo. Nel 2012 è stato finalmente pubblicato il primo studio a lungo termine, che non ha stabilito molto tranne che molte persone, per provare, sono passate rapidamente dalla terapia Alfredson ad altri metodi di trattamento - quindi chiaramente non stava facendo miracoli - ma generalmente hanno fatto bene nel tempo (anche se non necessariamente a causa del protocollo Alfredson). [23]

Riassumendo, il protocollo Alfredson è fondamentalmente "molti piegamenti del tallone verso il basso, con il ginocchio piegato e diritto" dove per "molte" intendo 180 al giorno. Sono davvero molte.

Un piegamento del tallone verso il basso è estremamente semplice: stai sul bordo di un rialzo e abbassa il tallone verso il basso, sotto il livello delle dita dei piedi. La chiave per abbassare il tallone in modo eccentrico non è rialzarti con la gamba che stai trattando. Ritorni alla posizione di partenza con l'altra gamba. [24]

E se l'altra gamba avesse la tendinite dell’achilleo? Quindi non puoi davvero fare questo, o almeno non facilmente. È tecnicamente possibile tornare all'inizio dell'esercizio senza usare nessuno dei polpacci, con l'attrezzatura giusta ... ma è difficile.

Seriamente, 180 abbassamenti al giorno? Per molte settimane? Nessuno ha tempo per questo, e in effetti la quantità, probabilmente, non è poi così importante. Uno studio del 2014 su 28 persone (sì, minuscolo - ma quasi tutte le prove in questo campo sono minuscole) non ha trovato differenze significative tra l'alto volume del protocollo Alfredson e una versione di volume inferiore. [25] Quindi, se vuoi provare, ecco la mia raccomandazione, il protocollo Alfredson modificato. Protocollo Ingredson?

  • Due esercizi: uno con il ginocchio dritto, uno con il ginocchio piegato.
  • Due set al giorno.
  • Quindici ripetizioni di ogni esercizio per serie.
  • Per 8 settimane.
  • L'esercizio:
    • inizia in punta di piedi;
    • abbassa il tallone sotto le dita dei piedi;
    • scendi;
    • fai un passo indietro con l'altra gamba.

Opzioni per alleviare il dolore della tendinite dell'achilleo

"Mascherare i sintomi", specialmente con i farmaci, è spesso malefico. Ma a volte i sintomi hanno bisogno di essere mascherati! Se hai bisogno di un po' di sollievo dal dolore, durante l'attività lavorativa, non lo puoi evitare (e molti di noi hanno attività che non possono essere eluse, come l'assistenza all'infanzia e le professioni che implicano un naturale carico dei tendini):

  • L'uso prudente e parsimonioso di Voltaren® - un farmaco antinfiammatorio topico - potrebbe essere efficace per alcune persone ed è molto più sicuro degli antinfiammatori orali. O potrebbe non funzionare affatto. La biochimica dei farmaci antinfiammatori potrebbe non essere rilevante per la biochimica dei tendini irritati. [26]
  • Il raffreddamento è per lo più solo per il sollievo tattico dal dolore, oltre ad una piccola possibilità che il raffreddamento possa effettivamente fornire un'altra fonte di stimolazione utile, senza carico.

Ricorda che il sollievo dal dolore e la gestione del carico sono nemici naturali. Il dolore è generalmente un avvertimento utile che stiamo spingendo troppo duramente i tessuti. Se si tacita questo segnale, è più facile abbandonare accidentalmente la zona Goldilocks

Inoltre, fai attenzione all'eccessivo uso di Voltaren® o di qualsiasi altro farmaco antinfiammatorio non steroideo (come l'ibuprofene): esistono alcune prove che questi farmaci possono effettivamente interferire con la guarigione, sia dei tessuti molli come il tendine [27], sia dei tessuti duri. [28]

Riparazione chirurgica della rottura del tendine

La rottura del tendine esula, per ora, dallo scopo di questo articolo, ma una revisione scientifica del 2019 ha avuto una conclusione così sorprendente su questo tema, che merita una menzione. Penso che abbia implicazioni per tutta la riabilitazione, anche per i tendini non rotti.

Ochen et al hanno esaminato dieci studi e stabilito che la chirurgia riduce solo modestamente il rischio di recidiva della rottura del tendine, mentre introduce un rischio di circa 2.5 volte superiore di complicazioni (principalmente infezioni). [29] In altre parole, a parità di altre condizioni, il paziente medio con un tendine d’Achille rotto ha risposte simili con o senza chirurgia. Per i pazienti che hanno fatto una buona riabilitazione, con enfasi sulle mobilizzazioni precoci, non vi è stata alcuna differenza nel rischio di recidiva della rottura. Tutti gli interventi chirurgici fatti su quei pazienti, sono stati di dare loro il rischio di complicazioni che altrimenti non avrebbero avuto.

Qui, l’aspetto sorprendente non è solo che è possibile guarire dalle rotture del tendine senza intervento chirurgico, ma che è possibile farlo bene - potenzialmente come con l'intervento chirurgico, e sicuramente non molto peggio. In che modo i tendini rotti guariscono da soli senza essere ricollegati chirurgicamente? Non riesco davvero a spiegarlo. Qualcosa ovviamente non va nel mio modello mentale, perché se la rottura del tendine funziona come la immagino, allora la guarigione senza riparazione chirurgica del tendine sembra impossibile. Considerala un esempio formidabile dei poteri curativi del corpo umano. Gli animali devono essere in grado di guarire dalle rotture dei tendini senza intervento chirurgico, e anche noi lo possiamo.

È anche un buon esempio di quanti interventi chirurgici ortopedici sono sorprendentemente inutili, anche quelli per i quali la necessità della "riparazione" sembra "ovvia" - questo è qualcosa che la ricerca espone regolarmente dalla metà degli anni 2000. [30]

Questa prova convalida fortemente la riabilitazione convenzionale, in generale, e suggerisce, in particolare, che iniziare al più presto con una serie di esercizi di movimento senza dolore è particolarmente prezioso, anche con un tendine rotto! E se è utile per un tendine rotto, probabilmente ciò è valido per qualsiasi caso di tendinopatia. Usalo o perdilo!

Medicina rigenerativa per la tendinite dell'achilleo

Ci sono alcuni trattamenti high-tech emergenti, destinati a stimolare/accelerare la crescita del tessuto tendineo. Queste sono eccitanti possibilità, ma penso che per il momento dovresti risparmiare i tuoi soldi.

Questo sito ha una salamandra come mascotte/logo perché questa creatura ha poteri incredibilmente sorprendenti di guarigione rigenerativa. Sappiamo che è possibile perché le salamandre lo fanno: l'unico animale macroscopico con questa superpotenza.

Ma certamente noi non l'abbiamo ancora. Probabilmente otterremo una vera medicina rigenerativa, ma è ancora presto. Nel frattempo, ci sono diverse aziende presenti sul mercato. Il loro valore può essere basato solo sulla pubblicità, perché niente è stato ancora adeguatamente testato. Tendoncel è la più importante che conosca e, per sua stessa ammissione, sta ancora sperimentando il proprio prodotto.

C'è anche l’iniezione di plasma arricchito di piastrine - fondamentalmente, iniettare una salsa delle tue piastrine - che è una versione povera della terapia con cellule staminali, meno nuova e meno promettente. Nonostante le diffuse affermazioni di efficacia, l'evidenza reale è estremamente debole. In questo momento non posso raccomandare il PRP. Esaminerò questo tema in dettaglio in un articolo separato: L'iniezione di plasma arricchito di piastrine (PRP) funziona? 

Quindi, in questo momento, non c'è una base per avere fiducia in alcuna terapia rigenerativa per i tendini. Non è plausibile in apparenza, perché ci sono pochissimi precedenti per una medicina rigenerativa chiaramente riuscita negli esseri umani, e molti fallimenti evidenti.

Ciò non significa che non funzionerà, ma piuttosto che il risultato delle prove deve essere di alta qualità, e anche se vedremo presto prove di efficacia, sicuramente non saranno ancora sufficienti: dovranno essere replicate indipendentemente.

Quindi siamo ancora lontani, probabilmente un altro paio d'anni, almeno.

Ortesi per la tendinite dell’achilleo

Generalmente, le ortesi sono sopravvalutate e il settore che le fornisce è piuttosto corrotto, pieno di sciocchezze.[31] Le ortesi sono spesso raccomandate per condizioni lontane dai piedi, presumibilmente perché le biomeccaniche del piede sono rilevanti, praticamente, per la funzione di tutto il resto del corpo. La gente ama questa idea, e compra, ma la sostanza non regge a un’indagine approfondita. Questo è uno dei migliori esempi del paradigma fallito di "strutturalismo" nella riabilitazione e nella medicina del dolore. Lo strutturalismo è l'eccessiva attenzione per le cause del dolore come l'asimmetria e i problemi biomeccanici.[32]

Praticamente, ogni immaginabile condizione al di sotto del ginocchio, può presumibilmente essere trattata con ortesi. Alcune di esse sono senza dubbio legittime, ma non per la tendinite dell’achilleo.

Un eccellente studio del 2015 ha 'chiuso la porta' su questo argomento, un raro caso di studio abbastanza buono da produrre effettivamente una risposta persuasiva, anziché prove di bassa qualità che devono essere prese enorme cautela. [33]

Si è trattato di un test controllato di ortesi personalizzate per la tendinite dell’achilleo, confrontato a finzione di ortesi standard (già confezionate). La progettazione dello studio e la metodologia erano solidi: chiari, con una grande potenza statistica (140 soggetti in due gruppi). Ad intervalli, hanno controllato ciascuno per un anno e hanno trovato ... nessuna differenza durante tutto l'arco temporale. Tutti sono leggermente migliorati, ma i plantari personalizzati non hanno garantito alcun vantaggio. In conclusione: 
Ortesi plantari personalizzate ... non sono più efficaci delle ortesi plantari finte.

Questo è il tipo di conclusione che i produttori di ortesi non vogliono far sapere. La tendinite dell’achilleo è esattamente il tipo di condizione per cui le ortesi personalizzate sono ritenute miracolose, e fallire questo test, in modo così completo, è davvero dannoso per quell'industria. Non sorprende che i ricercatori siano stati duramente criticati a lungo, ma hanno risposto a queste critiche documentando i risultati - e credo che nessuna delle critiche a loro mosse regga.

Non spendere soldi per ortesi plantari personalizzate per la tendinite dell’achilleo.

Trinitrato di glicerile topico (GTN) per la tendinite dell’achilleo

Questa è nitroglicerina in un unguento, che potrebbe avere un piccolo effetto curativo sui tendini in difficoltà. Questa idea è stata originariamente proposta alla fine degli anni '90, ed è fluttuata in ogni senso, perennemente non confermata.

Diverse recensioni hanno prodotto una serie di conclusioni al riguardo. Una recensione del 2019 è un esempio recente e positivo. [34] Gli autori sostengono di provare il medicamento in casi difficili, ma i loro dati non mi convincono completamente: è, nella migliore delle ipotesi, misto e mediocre. La conclusione sembra positiva, ma non si basa su molto, e alcune altre recensioni sono state negative. Quanto può essere buono?

E ... questa roba fa venire il mal di testa ad alcune persone. Non è un terribile effetto collaterale, ma sembra essere più inevitabile di qualsiasi beneficio.

Non c'è molto da fare

Un giorno espanderò questa guida in un libro, e andrò avanti e avanti scrivendo più a lungo, scavando in tutti i piccoli strani dettagli - ma la linea di principio, in realtà, non sarà molto diversa da quella che hai visto qui. Il "caricamento progressivo" è quasi tutto quello che c'è da sapere. Shhhhh. Il nostro piccolo segreto. 

A proposito di Paul Ingraham

paul 1 xxsSono uno scrittore di scienze di Vancouver, Canada. Per un decennio sono stato un massaggiatore terapista registrato, e assistente redattore di ScienceBasedMedicine.org per diversi anni. Ho avuto molti infortuni come corridore e giocatore di Ultimate, e anch'io sono stato un paziente con dolore cronico dal 2015. Biografia completa. Ci vediamo su Facebook o Twitter.

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Riferimenti

X. Nota di prova. TORNA AL TESTO 

1. Habets B, van den Broek AG, Huisstede BM, Backx FJ, van Cingel RE. Return to Sport in Athletes with Midportion Achilles Tendinopathy: A Qualitative Systematic Review Regarding Definitions and Criteria. Sports Med. 2018 Mar;48(3):705–723. PubMed #29249084  PainSci #51928 
“Abbiamo scoperto che solo un terzo degli studi inclusi utilizzava l'RTS [N.d.r.: ritorno allo sport] come risultato, con un tasso di RTS compreso tra il 10 e l'86% dopo 12 settimane [citando Mafi e Roos]. Questi studi hanno utilizzato definizioni diverse (es. "Ritorno al livello di attività precedente" o "ritorno alla piena attività"), il che rende difficile il confronto dei loro tassi di RTS. In molti altri studi AT, l'RTS non è il risultato principale dello studio o non viene valutato affatto. Ciò si traduce in una mancanza di una chiara definizione di RTS e un’assenza di criteri ben definiti per RTS."  TORNA AL TESTO

2. I fattori di rischio sono probabilmente sia biologici, sia comportamentali: alcune persone sono probabilmente più inclini a esagerare il che, probabilmente, rappresenta una percentuale significativa dei casi che vanno male.  TORNA AL TESTO  

3. Gajhede-Knudsen M, Ekstrand J, Magnusson H, Maffulli N. Recurrence of Achilles tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med. 2013 Aug;47(12):763–8. PubMed #23770660.  TORNA AL TESTO

4. Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J, Magnusson SP, Kjaer M. Lack of tissue renewal in human adult Achilles tendon is revealed by nuclear bomb (14)C. FASEB J. 2013 May;27(5):2074–9. PubMed #23401563PainSci #53171.  TORNA AL TESTO 

5. Heinemeier KM, Schjerling P, Øhlenschlæger TF, et al. Carbon-14 bomb pulse dating shows that tendinopathy is preceded by years of abnormally high collagen turnover. FASEB J. 2018 09;32(9):4763–4775. PubMed #29570396.  TORNA AL TESTO 

6. Possiamo mandare un uomo sulla luna, ma non possiamo trattare il dolore cronico. La scienza e il trattamento del dolore e delle lesioni sono stati trascurati per decenni mentre la medicina aveva altre cose da fare, e rimane un ristagno fino ad oggi. I problemi "meccanici" apparentemente più semplici di lesioni e riabilitazione si sono dimostrati sorprendentemente strani e disordinati. L'eccessiva semplificazione e la ciarlataneria dominano ancora il campo. Per ulteriori informazioni, vedi A Historical Perspective On Aches ‘n’ Pains: We are living in a golden age of pain science and musculoskeletal medicine … sorta.  TORNA AL TESTO

7. Tweet, Sep 24, 2014, Greg Lehman (@GregLehman), physical therapist and chiropractor.  TORNA AL TESTO

8. Soligard T, Schwellnus M, Alonso JM, et al. How much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. Br J Sports Med. 2016 Sep;50(17):1030–41. PubMed #27535989.
Questo è il primo di un paio di studi (con Schwellnus) sui rischi dell'allenamento atletico e dell'intensità della competizione (carico). Il carico è un rischio per lesioni e malattie? Quando è troppo? Troppo piccolo è un problema? Questi documenti sono stati preparati da un gruppo di esperti per il Comitato Olimpico Internazionale, ed entrambi usano molte parole per dire formalmente le medesime cose - ma sono buoni spunti. Eccoli esposti in modo semplice:

  • Non c'è abbastanza ricerca e, sorpresa sorpresa, ciò che sappiamo è per lo più da dati limitati su alcuni sport specifici. Ma c'è abbastanza per essere sicuri che la "gestione del carico", in generale, sia sicuramente importante.
  • Sia la malattia, sia l'infortunio sembrano avere una relazione simile sul carico: molte sovrapposizioni.
  • Il carico eccessivo o insufficiente probabilmente aumenta il rischio di lesioni e malattie. Devi stare nella zona di Goldilocks! Ma il diavolo è nei dettagli …
  • Non tutti sono vulnerabili agli alti carichi, e gli atleti d'élite sono l'eccezione più notevole: essi sono relativamente immuni dai rischi di sovraccarico, probabilmente a causa di doni genetici. Tutti gli altri sono eliminati!
  • Grandi cambiamenti di carico - l'aumento o la diminuzione troppo veloce dell'intensità - sono rischi molto più grandi del carico assoluto. Lavorare metodicamente su un carico elevato, potrebbe persino essere protettivo.
  • "Carico" può anche riferirsi a fattori di stress non sportivi e carichi "interni", che sono legioni. La psicologia, ad esempio, probabilmente conta: qualsiasi cosa, dai fastidi quotidiani alle maggiori sfide emotive, così come gli stress legati allo sport stesso.

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9. Johannsen F, Jensen S, Wetke E. 10-year follow-up after standardised treatment for Achilles tendinopathy.BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4(1):e000415. PubMed #30305926. PainSci #52260.
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10. PS Ingraham. The Art of Rest: The finer points of resting strategy when recovering from injury and chronic pain (hint: it’s a bit trickier than you might think). PainScience.com. 4568 parole.
Riposare "correttamente" è una parte più difficile e più critica della riabilitazione dalle lesioni di quanto la maggior parte delle persone ritenga, ed è spesso in contrasto con una tradizione culturale di esercizio terapeutico aggressivo ("nessun dolore, nessun guadagno"). Questo articolo esplora la logica del riposo, e le considerazioni tattiche sul modo di riposare l'anatomia che devi usare per il lavoro, e come conoscere quanto il riposo è sufficiente.
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11. Comunicazione sulla sicurezza dei farmaci della FDA. “Per alcuni pazienti, la FDA avverte un aumentato rischio di rotture o strappi del vaso sanguigno dell'aorta a causa di antibiotici fluorochinolonici.” Aggiornato il 21 dic 2018. Accesso al 17 febbraio 2020.  TORNA AL TESTO

12. Alves C, Mendes D, Marques FB. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019 Oct;75(10):1431–1443. PubMed #31270563.  TORNA AL TESTO

13. Rio E, van Ark M, Docking S, et al. Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain: An In-Season Randomized Clinical Trial. Clin J Sport Med. 2017 May;27(3):253–259. PubMed #27513733.
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14. Holden S, Lyng K, Graven-Nielsen T. The Acute Effect of Isometric Versus Isotonic Resistance Exercise in Patients With Patellar Tendinopathy—does contraction type matter? A randomised crossover trial.{Presented at the Scandinavian Sports Medicine Conference, Copenhagen, Denmark, 2019}. 2019. PainSci #52445.
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15. O'Neill S, Radia J, Bird K, et al. Acute sensory and motor response to 45-s heavy isometric holds for the plantar flexors in patients with Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Jul. PubMed #29974171.
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16. Gravare Silbernagel K, Vicenzino BT, Rathleff MS, Thorborg K. Isometric exercise for acute pain relief: is it relevant in tendinopathy management? Br J Sports Med. 2019 May. PubMed #31076398. 
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17. Hessel et al: "L'alta forza e il basso costo energetico delle contrazioni eccentriche le rendono particolarmente adatte per l'allenamento atletico e la riabilitazione. L'esercizio eccentrico è comunemente prescritto per il trattamento di una varietà di condizioni tra cui sarcopenia, osteoporosi e tendinosi".  TORNA AL TESTO

18. Frizziero A, Vittadini F, Fusco A, Giombini A, Masiero S. Efficacy of eccentric exercise in lower limb tendinopathies in athletes. J Sports Med Phys Fitness. 2016 Nov;56(11):1352–1358. PubMed #26609968. "L'esercizio eccentrico (EE) è considerato una risorsa terapeutica fondamentale, in particolare, per il trattamento di tendinopatie dell'Achille e rotulee."  TORNA AL TESTO

19. Rees JD, Wolman RL, Wilson A. Eccentric exercises; why do they work, what are the problems and how can we improve them? Br J Sports Med. 2009 Apr;43(4):242–6. PubMed #18981040. "Gli esercizi eccentrici (EE) si sono dimostrati efficaci nella gestione della tendinopatia cronica, in particolare dei tendini d’Achille e rotulei, dove hanno dimostrato, in studi controllati, di essere efficaci".  TORNA AL TESTO

20. Drew BT, Smith TO, Littlewood C, Sturrock B. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2014 Jun;48(12):966–72. PubMed #23118117. “La letteratura disponibile non supporta cambiamenti strutturali osservabili, come spiegazione per la risposta dell’esercizio terapeutico, salvo qualche sostegno da allenamento di resistenza pesante-lento”. È concepibile che contrazioni eccentriche, d’intensità moderata, siano solo un po' più vicine al vero obiettivo di “allenamento pesante-lento di resistenza"- una scorciatoia.  TORNA AL TESTO

21. Couppé C, Svensson RB, Silbernagel KG, Langberg H, Magnusson SP. Eccentric or Concentric Exercises for the Treatment of Tendinopathies? J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):853–63. PubMed #26471850.  TORNA AL TESTO

22. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosisAm J Sports Med. 1998;26(3):360–6. PubMed #9617396TORNA AL TESTO

23. van der Plas A, de Jonge S, de Vos RJ, et al. A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(3):214–8. PubMed #22075719. PainSci #54410.  TORNA AL TESTO

24. L'idea è quella di enfatizzare la contrazioni eccentriche, ma i normali rialzi del tallone includono dosi uguali di contrazione concentrica ed eccentrica. Ciò che sale deve scendere! Quindi, come li separi? Devi creare un punto per eliminare il concentrico - il che significa che non devi rialzare il tallone. Stai in piedi sul rialzo, abbassa il tallone e poi, invece di sollevarti di nuovo, togli il carico con l'altra gamba, reimposta e ripeti. Non alzarlo mai con il polpaccio che stai allenando [N.d.r.: guarda il video]. Per quello che vale.  TORNA AL TESTO 

25. Stevens M, Tan CW. Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Feb;44(2):59–67. PubMed #24261927.  TORNA AL TESTO

26. Heinemeier KM, Øhlenschlæger TF, Mikkelsen UR, et al. Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol (1985). 2017 Nov;123(5):1397–1405. PubMed #28860166. Questo studio ha riportato che "le cellule tendinopatiche non rispondono all'ibuprofene". TORNA AL TESTO

27. Bittermann A, Gao S, Rezvani S, et al. Oral Ibuprofen Interferes with Cellular Healing Responses in a Murine Model of Achilles Tendinopathy. J Musculoskelet Disord Treat. 2018;4(2). PubMed #30687812. “Abbiamo concluso che l'uso di ibuprofene, per alleviare il dolore durante le fasi infiammatorie della tendinopatia, potrebbe interferire con i normali processi di rimodellamento della matrice extracellulare, e sul controllo cellulare dell'espressione infiammatoria, e ferisce i geni curativi”.  TORNA AL TESTO

28. Wheatley BM, Nappo KE, Christensen DL, et al. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Apr;27(7):e330–e336. PubMed #30260913.
Questa metanalisi di 16 studi, mostra che i comuni antidolorifici da banco interferiscono con la guarigione delle ossa. L'abuso cronico raddoppia, all'incirca, il rischio che una frattura guarisca lentamente o per niente ("mancata unione", una complicanza molto grave).
L'effetto non era evidente nei bambini o in dosi inferiori o nell'uso temporaneo: questa cattiva notizia si applica solo agli adulti che assumono troppa roba per lungo tempo. Sfortunatamente, molte persone lo fanno! Gli antidolorifici in questione sono i farmaci antinfiammatori non steroidei o FANS come l'aspirina, l'ibuprofene e il naprossene - già noti per molti altri effetti collaterali significativi, e tuttavia ancora ampiamente abusati.  TORNA AL TESTO

29. Ochen Y, Beks RB, van Heijl M, et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019 Jan;364:k5120. PubMed #30617123PainSci #52396.  TORNA AL TESTO

30. Louw A, Diener I, Fernández-de-Las-Peñas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2016 Jul. PubMed #27402957PainSci #53458. 
Una revisione di una mezza dozzina di test di alta qualità su quattro popolari interventi chirurgici ortopedici ("di carpenteria"), mostrano tutti una mancanza di efficacia rispetto ai placebo. A partire dal 2016, questa recensione è la migliore singola citazione accademica per sostenere l'affermazione che “la chirurgia fittizia ha dimostrato di essere altrettanto efficace come la chirurgia reale nel ridurre il dolore e la disabilità”. È anche un sopracciglio alzato dal momento che Louw et al. sono riusciti a trovare solo sei buone prove (controllate) di interventi chirurgici ortopedici, e tutte erano cattive notizie.
(Vedi commenti più dettagliati su questo documento.)
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31. Ingraham. Le ortesi (I plantari). Una guida del consumatore alla scienza e alle controversie delle ortesi, delle scarpe speciali e altri presumibili dispositivi correttivi del piede.  TORNA AL TESTO 

32. "Strutturalismo" è l'eccessiva attenzione per l’asimmetria e i problemi "meccanici" come cause del dolore. Per decenni, è stato il modo dominante di pensare a come funziona il dolore, eppure è fonte di molte diagnosi fasulle. Lo strutturalismo è stato criticato da numerosi esperti e molti studi hanno confermato che non vi sono connessioni chiare tra problemi biomeccanici e dolore. Molte persone in forma e simmetriche hanno gravi problemi di dolore! E molte persone asimmetriche hanno poco dolore. Certamente ci sono alcuni fattori strutturali nel dolore, ma sono generalmente meno importanti della fisiologia, della neurologia e della psicologia, tutte disordinate. Lo strutturalismo resta dominante perché offre una semplicità confortante e commerciabile. Ad esempio, "l’allineamento" è l'obiettivo discutibile di molti importanti metodi terapeutici, in particolare l'aggiustamento chiropratico e il Rolfing. Vedi La schiena non è disallineata: sfatare l'ossessione per l'allineamento, la postura e altri fantasmi biomeccanici come cause principali del dolore.  TORNA AL TESTO

33. Munteanu SE, Scott LA, Bonanno DR, et all. Munteanu SE, Scott LA, Bonanno DR, et all. Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2015 Aug;49(15):989–94. PubMed #25246441TORNA AL TESTO 

34. Challoumas D, Kirwan PD, Borysov D, et al. Topical glyceryl trinitrate for the treatment of tendinopathies: a systematic review. Br J Sports Med. 2019 Feb;53(4):251–262. PubMed #30301735. PainSci #51890.  TORNA AL TESTO



Tratto da: https://www.painscience.com/tutorials/achilles-tendinitis.php


Si declina qualunque responsabilità per la presenza di eventuali errori involontariamente introdotti nel testo nella traduzione o nella trascrizione. Si precisa inoltre che il contenuto dell'articolo non sostituisce in modo alcuno ciò che è divulgato nei libri ed in bibliografia e, nel medesimo tempo, non costituisce alcun riferimento tecnico, medico e scientifico.