28 Lug 2019
CONSIGLIERESTI A TUA MADRE LA TERAPIA CON ONDE D'URTO?
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 28 Luglio 2019

Consiglieresti a tua madre la terapia con onde d'urto? Prima leggi questo

SOMMARIO. Questa settimana ci focalizziamo sulla terapia ad onde d'urto, ispirata

da uno studio di Leone et al. 2016. Essi hanno esaminato gli effetti della terapia con onde d'urto sulle cellule staminali tratte dal tendine. Hanno prelevato le cellule dal tendine semitendinoso sano (da persone che hanno avuto una riparazione del legamento crociato anteriore, ACL) e dai tendini d’Achille rotti. Hanno scoperto che l'onda d'urto era in grado di "accelerare la differenziazione in vitro delle cellule staminali tendinee primarie coltivate". Ciò è grandioso, e ovviamente i metodi adottati in questo studio sono molto difficili, ma l'attenzione è sul Santo Graal del mondo dei tendini: la guarigione!! Gli autori ammettono ..." il recupero di una normale funzione dei tendini lesionati rappresenta un obiettivo ambizioso".

In clinica, noi siamo più preoccupati di trattare il dolore e ripristinare la funzione, quindi, ecco una breve guida per i medici sui meccanismi della terapia ad onde d'urto, sulla loro applicazione e sull'efficacia.


Cosa fanno le onde d’urto?

Le onde d’urto (indicate con ESWT dall'inglese extracorporeal shockwave therapy), sono un trattamento comune offerto ai pazienti che soffrono di tendinopatia, ad es. all’Achille, al gluteo, al tendine prossimale del ginocchio, tendinopatie rotulee o dolore plantare al tallone. Trasmette energia nei tessuti sotto forma di onde e così facendo provoca perturbazioni meccaniche dirette nel tessuto. E, importante, ci sono due tipi di onde d'urto. L'onda d'urto focalizzata che concentra l'energia in profondità nei tessuti, mentre l'onda d'urto radiale si disperde nei tessuti e diventa meno intensa quanto più penetra in profondità (vedi figura sottostante).
gif ShockWave 02Meccanismi tissutali
Non sappiamo realmente come funziona, ma ci sono molte teorie. Su alcuni siti Web dei produttori hai commenti vaghi come "l'energia promuove la rigenerazione e la riparazione".

La teoria più comune si riferisce principalmente alla produzione di sostanza P (una sostanza biochimica coinvolta nel dolore e nella sensibilizzazione). Nello studio spesso citato di Maier 2003, la produzione di sostanza P in realtà è aumentata a 6 e 24 ore, e poi ridotta a 6 settimane; questo non si adatta agli effetti immediati di riduzione del dolore dell'onda d'urto.

Altre teorie comuni sono l'aumento della stimolazione cellulare e della sintesi proteica (Bosch 2007) e la perdita di fibre nervose non mielinizzate (Hausdorf 2008). È importante notare che tutti questi studi sono stati condotti su animali e hanno usato l'onda d'urto focalizzata, che è più potente dell'onda d'urto radiale.

Un raro studio sugli umani, condotto da Waugh 2015, ha utilizzato la microdialisi (campionamento con cateteri dell'ambiente peritendinoso in vivo) e ha rilevato una maggiore produzione di IL-6 e IL-8 utilizzando l'onda d'urto radiale. Ciò suggerisce che anche questo tipo d'onda può avere alcuni effetti cellulari stimolanti. Non è noto se questo spieghi l'effetto del dolore o sia semplicemente un sottoprodotto dell'onda d'urto.

Altri meccanismi

È molto probabile che altri meccanismi rivestano importanza ...

gif ShockWave 01L'onda d'urto è dolorosa, spesso molto dolorosa. Questo può attivare percorsi di dolore inibitorio, nel medesimo modo di altri interventi come l'agopuntura. Questo è spesso definito come controllo inibitorio nocivo diffuso, o modulazione del dolore condizionato (leggi qui). L’onda d’urto è meno efficace quando, per renderla più confortevole, è applicato l'anestetico locale durante il trattamento (Klonschinski 2011), che supporta questo meccanismo potenziale.

L'ultimo meccanismo potenziale, certamente non meno importante, è il placebo. Come sarà discusso di seguito, molti studi non mostrano alcun beneficio rispetto ad una macchina ad onde d'urto fittizia (placebo). C'è un brusio attorno alle onde d’urto; i pazienti percorrono lunghi viaggi per questo, gli esperti (talvolta in camice bianco) le usano, non molte persone hanno una macchina, ecc. ecc. L'attesa e le aspettative aumentano come in un crescendo musicale. Molti pazienti ritengono che un intervento doloroso farà loro bene - molto probabilmente sono stati condizionati a crederci da noi medici! I pazienti spesso dicono "Sono contento di sopportare il dolore se mi farà bene". Ho notato che questi pazienti hanno spesso un esito migliore dall'onda d'urto, rispetto a quelli che sono paurosi/ansiosi, anche se hai spiegato loro cosa sentiranno e i probabili benefici.

Sono dannose?

Ovviamente, questa è una domanda importante. Ci penseremmo sicuramente due volte ad usare l’onda d’urto se c'è la possibilità che possa essere dannosa. Bosch 2009 ha scoperto che l'onda d'urto focalizzata (la più potente), applicata ai pony, ha effettivamente danneggiato la matrice tendinea a 3 e 6 settimane. L'onda d'urto radiale disperde l'energia in modo tale che, nel momento in cui arriva al tendine, è meno probabile che causi danni ai tessuti.

Sono efficaci?

Nella pratica clinica, uso l'onda d'urto quotidianamente, e se mi ponessi questa domanda, in base alla mia esperienza pratica, direi che ha un effetto a breve termine sul dolore e può essere un utile complemento dell'esercizio. Se guardi alle prove, è corretto dire che è misto. In poche parole, gli studi di buona qualità, con un adeguato controllo del placebo, non mostrano sempre che l'onda d'urto si comporta meglio della finzione/controllo. La migliore evidenza dell'efficacia dell'onda d'urto è nel dolore plantare al tallone. Vale la pena leggere queste recensioni sugli arti inferiori (Mani-Babi 2015 e Aqil 2013).

Quali pazienti ne trarrebbero il maggior giovamento?

Forse, dovremmo evitare l'onda d'urto per il dolore "irritabile", cioè l’intenso dolore che divampa dopo le attività che comportano un carico elevato per il tendine, ad es. la corsa. Per questo ci sono due ipotesi: a) il dolore irritabile è parzialmente causato dal rilascio biochimico di tenociti [N.d.r.: celle tendinee] iperattivi, e gli effetti stimolatori dell'onda d'urto (si ricordi lo studio di Waugh, sopra) possono peggiorare la situazione. Quindi, casi chiari di recenti vampate di dolore, a seguito di un significativo aumento del carico, potrebbe non essere il momento migliore per "martellare" il tendine con la terapia ad onde d'urto.

L'assunzione b) è che la proliferazione dei tenociti è sempre la causa del dolore al tendine irritabile. Come discusso nei blog delle settimane scorse, potrebbe esistere una significativa modulazione centrale anche quando qualcuno si presenta con quello che è considerato un dolore tendineo "tipico". Queste persone possono trarre grandi benefici dall'onda d'urto, ciò può essere tramite il placebo o altri meccanismi, ma a chi importa. Quindi, di nuovo, mantieni l'apertura mentale riguardo al dolore "tendineo" irritabile e ai suoi meccanismi.

Come applicare al meglio l'onda d'urto?

C'è un dibattito su questo. Credo che stiamo principalmente modulando il dolore, e quindi il dolore dovrebbe essere la nostra guida. Le impostazioni dell'onda d'urto radiale consentono di modificare la pressione (intensità) e la frequenza. La frequenza di 10 Hz è standard. Una buona guida è aumentare la potenza per consentire un po' di dolore, ma sempre nell’ambito di ciò che il paziente avverte, è "tollerabile". La chiave per me è 1) i pazienti devono comprendere cosa si sta facendo - ciò è adeguato; 2) valutare nuovamente il dolore durante e dopo la sessione di onde d’urto con i test di carico (es. saltellare, per un paziente con l'Achille lesionato). Se il dolore nei test di carico non è immediatamente e fortemente ridotto dall'onda d'urto, sarei meno propenso ad offrire una sessione di follow-up.

In alcuni studi sull'onda d'urto viene detto alle persone di astenersi dall'attività, a volte per settimane, per consentire all'onda d'urto di lavorare il suo tessuto magico! Questo, per me, non ha senso in quanto gli effetti sul tessuto che contribuiscono al beneficio clinico sono davvero poco chiari. Sfruttare la finestra del periodo senza dolore sembra ragionevole. Molti dei miei pazienti stanno correndo o praticando sport durante il trattamento con onde d'urto. Il riposo è spesso una cattiva strategia, e ciò non è diverso con il trattamento con onde d’urto.

Dobbiamo sapere

1. Esistono prove che è utile.
2. NON è una cura miracolosa.
3. I meccanismi non sono chiari e probabilmente coinvolgono la modulazione del dolore ed il placebo.
4. Gli effetti tissutali non sono chiari, in particolare in relazione al beneficio clinico.
5. È improbabile che l'onda d'urto radiale provochi danno alla matrice.
6. L’onda d’urto è un'aggiunta alla BUONA gestione - cioè esercizio, educazione, modifica delle attività, ecc. ecc

malliaras   
  di PETER MALLIARAS, 14 febbraio 2016
  Associate Professor and Tendinopathy Specialist Physiotherapist - Victoria, Australia


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Tratto da:
https://www.tendinopathyrehab.com/blog/tendinopathy-updates/would-you-send-your-mother-for-shockwave-therapy-read-this-first


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