01 Mar 2020
IL GINOCCHIO E L'ACIDO IALURONICO
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 01 Marzo 2020

Dovresti trovarti un lavoro che lubrifichi il tuo ginocchio artrosico?

Rivedere la scienza dell'iniezione di liquido sinoviale artificiale, in particolare per il dolore femoro-rotuleo.

di Paul Ingraham, aggiornato il 14 giugno 2018

[N.d.r.: durante la lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]

gif ialuronicoUna cerniera cigolante ha bisogno di lubrificante. Perché non il tuo ginocchio?È comune per i chirurghi ortopedici e gli specialisti in medicina dello sport raccomandare l'iniezione di "lubrificante" artificiale nelle ginocchia e in altre articolazioni artrosiche, o per una "pseudo artrite" come la sindrome femoro-rotulea (PFPS). [1] Le sostanze attuali sono "acido ialuronico" e "hylan" (Durolane®) che, sostanzialmente, sono sostituti sintetici del componente del fluido viscoelasticio delle articolazioni. È abbastanza chiaro che la procedura è comune semplicemente perché l'idea di aggiungere un po' di lubrificante alle ginocchia sembra davvero buona - così buona che viene eseguita nonostante il fatto che a malapena funzioni!

Nel 2003, gli autori di un riassunto su questo argomento, effettuato per il Journal of American Medical Association [2] hanno affermato che l'iniezione di liquido sinoviale nel ginocchio ...
... ha un piccolo effetto rispetto al ... placebo. La presenza di errori metodologici nella pubblicazione suggerisce che anche questo effetto potrebbe essere sopravvalutato.

Tale valutazione del 2003 è supportata anche da un’altra, più ampia, del 2012. [3] Quasi 90 studi sono stati riesaminati pervenendo alla conclusione che questo trattamento è associato "con un beneficio piccolo e clinicamente irrilevante, e un aumento del rischio di eventi avversi gravi". Un'altra recensione del 2015 è dello stesso tenore: "non ha mostrato differenze clinicamente importanti". [4]

Insegnamenti da trarre? Combinare le iniezioni con il pio desiderio è un'idea balzana.

Qualunque persona onesta, esaminate le prove scientifiche disponibili, non può che concludere che il valore di iniettare fluidi articolari artificiali nelle ginocchia sia, in una parola, deludente. Nel migliore dei casi. Argomento chiuso.

Rischi dell’iniezione di acido ialuronico

Molti pazienti sono giustamente cauti nell'accettare la prescrizione di procedure invasive, anche "solo" un'iniezione. Altresì, quando i rischi sono relativamente bassi – come in questo caso - le cose possono ancora peggiorare ogni volta che si infila un ago in un ginocchio. Vi è ancora un notevole "sovraccarico" personale e sociale in tali procedure. Dovremmo generalmente evitare qualsiasi tipo di procedura medica invasiva a meno che i benefici non siano davvero abbastanza chiari. In realtà, come per un'accusa di omicidio, dovrebbe probabilmente essere provata "al di là di ogni ragionevole dubbio". In questo caso, tale prova non è presente. E ho sentito notizie di brutte reazioni. Chiaramente non sono comuni, ma si verificano. Nessuna iniezione è mai completamente esente da rischi.

Prospettiva importante: è possibile trattare l'artrosi con un intervento chirurgico placebo

Tieni presente, quando consideri questo metodo di trattamento, che nel 2002 uno studio (ora famoso) ha mostrato un effetto placebo davvero spettacolare. [5]

In questo affascinante studio, che costituisce una pietra miliare, le persone con osteoartrosi sono migliorate ugualmente bene indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto una procedura chirurgica vera oppure una finzione, il che è un esempio particolarmente sorprendente dell'effetto placebo, e implica che la convinzione può avere un effetto anche su un problema "meccanico" al ginocchio. Dal sommario: "In questo studio controllato, che ha coinvolto pazienti con osteoartrosi del ginocchio, i risultati dopo il lavaggio o lo sbrigliamento artroscopico non erano migliori di quelli ottenuti dopo una procedura placebo".

Nel 2008, questi risultati sono stati pienamente supportati da una revisione della Cochrane Collaboration (Laupattarakasem) che ha concluso che "ci sono prove a livello 'oro' che lo sbrigliamento artroscopico non ha alcun beneficio", e dal New England Journal of Medicine (Kirkley) che ha riferito che "la chirurgia per l'osteoartrosi del ginocchio non offre alcun vantaggio aggiuntivo alla terapia fisica e medica ottimizzata".

Questo studio ha ispirato ulteriori confronti tra interventi chirurgici ortopedici reali e fittizi. Dal 2016, almeno quattro altri interventi chirurgici popolari hanno dimostrato di non avere alcun beneficio (Louw 2016).

Le persone con artrosi sono migliorate ugualmente bene indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto una vera procedura chirurgica o una finzione.

Il punto è che le condizioni all'interno del ginocchio, probabilmente, non sono così importanti come potresti ritenere.

E le altre articolazioni?

Forse questo prodotto funziona per il dolore alla spalla? Uno studio del 2008 sul Journal of Bone & Joint Surgery (American) ha scoperto che le iniezioni di sodio ialuronato nelle spalle ostinatamente dolorose sono state piuttosto utili. È ovviamente del tutto possibile che le spalle rispondano diversamente a questo trattamento rispetto alle ginocchia. È anche possibile che ci sia stato qualcosa di sbagliato nello studio. Ma vale la pena citarlo.

Forse per la mascella? Vale anche la pena notare che una recensione ha trovato "prove insufficienti per supportare o confutare l'uso del sodio ialuronato per il trattamento di pazienti con disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare". [6]

Anche gli interventi chirurgici correlati sono inutili

L'efficacia di molti interventi chirurgici ortopedici è stata messa in discussione dai primi anni 2000. È chiaro che molti di loro non funzionano [7] e, in particolare, i popolari interventi chirurgici al ginocchio sono scandalosamente inefficaci. Oltre ai fallimenti dell'iniezione di lubrificante, altri due interventi chirurgici al ginocchio, estremamente comuni, sono stati condannati in un test scientifico dopo l'altro:

  • meniscectomia parziale - rifilatura e "pulizia" del menisco strappato e sfilacciato, i cuscinetti della cartilagine nell’articolazione del ginocchio; [8]
  • sbrigliamento del ginocchio - “lucidatura” di superfici articolari artrosiche ruvide. [9]

Le linee guida mediche ora sconsigliano queste procedure anche quando la necessità sembra "ovvia". [10]

Oltre alla loro futilità, ovviamente tutti gli interventi chirurgici comportano rischi: Thorlund et al. [N.d.r.: che abbiamo già incontrato qui] hanno riportato quattro esiti dannosi ogni mille interventi chirurgici, tra cui sintomatica trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infezione e morte.

A proposito di Paul Ingraham

paul 1 xxsSono uno scrittore di scienze, ex massaggiatore terapista, e sono stato assistente editor di ScienceBasedMedicine.org per diversi anni. Come corridore e giocatore di Ultimate ho avuto la mia parte di infortuni e sfide dolorose. Mia moglie ed io viviamo nel centro di Vancouver, in Canada. Vedi la mia biografia completa e le mie qualifiche, o il mio blog, WriterlyPotresti incontrarmi su Facebook o Twitter.

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MOLTI INTERVENTI DI CHIRURGIA ORTOPEDICA NON FUNZIONANO MEGLIO DEL PLACEBO 
SINDROME FEMORO-ROTULEA 
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MENISCO

Riferimenti

X. Nota di prova. TORNA AL TESTO

1. Il dolore della sindrome femoro-rotulea non è l'osteoartrosi, anche se può essere confusa a causa del modo in cui si avverte il tipico dolore rotuleo - un dolore fastidioso - e una correlazione scarsa con una leggera degenerazione della cartilagine della rotula (condromalacia rotulea). Ma, poiché viene percepito come artrosi - è un bersaglio popolare per l'iniezione di liquido sinoviale artificiale.  TORNA AL TESTO 

2. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA. 2003;290(23):3115–3121.  TORNA AL TESTO 

3. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, et al. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug;157(3):180–91. PubMed #22868835.  TORNA AL TESTO

4. Jevsevar D, Donnelly P, Brown GA, Cummins DS. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of the Evidence. J Bone Joint Surg Am. 2015 Dec;97(24):2047–60. PubMed #26677239.  TORNA AL TESTO

5. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81–8. PubMed #12110735. PainSci #56845.
In questo affascinante studio di riferimento, le persone con osteoartrosi sono migliorate ugualmente bene indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto una vera procedura chirurgica o una finzione. Ciò è un esempio particolarmente sorprendente dell'effetto placebo e implica che, la convinzione, può avere un effetto anche su un problema "meccanico" al ginocchio. Dal sommario: "in questo studio controllato che ha coinvolto pazienti con osteoartrosi del ginocchio, i risultati dopo il lavaggio o lo sbrigliamento artroscopico non erano migliori di quelli ottenuti dopo una procedura placebo".
Nel 2008, questi risultati sono stati pienamente supportati da una revisione della Cochrane Collaboration (Laupattarakasem) che ha concluso che "ci sono prove a livello 'oro' che lo sbrigliamento artroscopico non ha alcun beneficio", e dal New England Journal of Medicine (Kirkley) che ha riferito che "la chirurgia per l'osteoartrosi del ginocchio non offre alcun vantaggio aggiuntivo alla terapia fisica e medica ottimizzata".
Questo studio ha ispirato ulteriori confronti tra interventi chirurgici ortopedici reali e fittizzi. Dal 2016, almeno quattro altri interventi chirurgici popolari hanno dimostrato di non avere alcun beneficio (Louw 2016).
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6. Shi Z, Guo C, Awad M. Hyaluronate for temporomandibular joint disordersPainSci #56202.
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7. Louw A, Diener I, Fernández-de-Las-Peñas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2016 Jul. PubMed #27402957. PainSci #53458
Questa revisione di una mezza dozzina di studi di buona qualità, relativi a quattro popolari interventi chirurgici ortopedici, ha rilevato che nessuno di loro era più efficace di un placebo. È un sopracciglio alzato, poiché Louw et al. hanno trovato solo sei buone prove (controllate) di chirurgia ortopedica, e tutte erano cattive notizie.
Gli interventi chirurgici sono sempre stati sorprendentemente basati sulla tradizione, l'autorità e le supposizioni istruite piuttosto che sulle buone prove scientifiche; quando sono testati correttamente rispetto ad un placebo (un intervento chirurgico fittizio), molti stanno fallendo il test. Questa introduzione alla recensione è eccellente e fa un ottimo lavoro per spiegare il problema. A partire dal 2016, questa è la migliore citazione accademica per sostenere l'affermazione secondo cui "la chirurgia fittizia” si è dimostrata altrettanto valida dell'effettivo intervento chirurgico nel ridurre il dolore e la disabilità". La necessità di indagare il placebo con studi clinici controllati è discussa in modo dettagliato nell'eccellente libro: Surgery: The ultimate placebo, di Ian Harris.

Gli interventi chirurgici che non hanno superato i test sono stati:

  • vertebroplastica per fratture da compressione osteoporotica (stabilizzazione di vertebre schiacciate);
  • terapia elettrotermica intradiscale (che causa burninating [N.d.r.: bruciatura; è interessante il significato nella dizione inglese: immolare violentemente senza giusta causa] delle fibre nervose);
  • sbrigliamento artroscopico per l'osteoartrosi ("levigare" superfici articolari artrosiche ruvide);
  • sbrigliamento aperto dei tendini estensori comuni per il gomito del tennista (raschiatura del tendine).

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8. www.nytimes.com [Internet]. Kolata G. Il diritto di sapere che un’operazione è ‘pressoché inutile’; 2016 August 3 [cited 18 Aug 28].
Un'eccellente visione d'insieme della scandalosa futilità della meniscectomia, da parte dell'inesorabile Gina Kolata del NY Times. Per una revisione scientifica formale, vedi Thorlund [N.d.r.: che abbiamo già incontrato qui].
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9. Knee Surgery Sure is Useless! Evidence that arthroscopic knee surgery for osteoarthritis is about as useful as a Nerf hammer. PainScience.com. 1838 words.  TORNA AL TESTO

10 Siemieniuk RA, Harris IA, Agoritsas T, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ. 2017 May;357:j1982. PubMed #28490431. PainSci #52778.
Queste linee guida "fanno una forte raccomandazione contro l'uso dell'artroscopia in quasi tutti i pazienti con malattia degenerativa del ginocchio ..." indipendentemente da "prove di artrosi ottenute da imaging, sintomi meccanici o insorgenza improvvisa di sintomi". Gli autori ritengono che questa sia l'ultima parola sull'argomento: "È improbabile che ulteriori ricerche possano modificare questa raccomandazione."
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Tratto da: https://www.painscience.com/articles/knee-lube-jobs.php


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