21 Mag 2021
LA TERAPIA A ULTRASUONI È VALIDA?
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 21 Maggio 2021

La terapia a ultrasuoni è valida?

Molte perplessità sull'utilizzo diffuso degli ultrasuoni terapeutici, in particolare per la terapia extracorporea con onde d'urto (ESWT).

di Paul Ingraham • aggiornato il 26 ottobre 

[N.d.r.: nell'ambito della lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]


La terapia con ultrasuoni consiste nell’uso di onde sonore con frequenze superiori al campo di udibilità umano [1, 2] per il trattamento di lesioni come stiramenti muscolari o il ginocchio del corridore. È usata principalmente da fisioterapisti ed è stata uno dei più grandi successi della medicina muscoloscheletrica sin dal 1950. [3, 4] Ci sono diversi tipi di ultrasuoni terapeutici, che utilizzano diverse intensità e frequenze del suono, ma tutti condividono il principio di base di "stimolare" o anche provocare il tessuto [5con onde sonore di frequenza superiore al campo di udibilità. In altre parole, terapia vibratoria.gif ultrasuoni

Quasi tutti sembrano assumere che gli ultrasuoni si siano dimostrati una buona medicina tecnologica, ma questo non sembra essere il caso.

Purtroppo, anche se per alcune situazioni ci sono alcune interessanti eccezioni e speranze allettanti, gli ultrasuoni non sono una terapia promettente per la maggior parte dei problemi dolorosi per i quali sono usati. Vi è una stonatura, una bizzarra mancanza di qualità della ricerca per questa popolare terapia. Quel poco di ricerca disponibile dipinge un quadro blando. La terapia con ultrasuoni non ha nemmeno buoni fondamenti teorici. Nella migliore delle ipotesi, è più complicata ed imprevedibile di quanto la maggior parte dei terapeuti ritenga. Nel peggiore dei casi, non vi è alcuna base razionale per gli ultrasuoni.

Anche se, qualche volta, gli ultrasuoni sono quasi certamente utili per alcuni pazienti, non è una terapia affidabile o basata sull’evidenza, e gode più credibilità rispetto a quanto meriti.

Io non condivido il principio di usare macchine magiche per la terapia.
        “Nari,” physical therapist, discussione in un forum di internet

Varietà di ultrasuoni terapeutici

La grande maggioranza dei pazienti incontrerà la terapia ad ultrasuoni in una o due forme:
   1 - il tipo ordinario, familiare a quasi tutti coloro che hanno avuto qualunque tipo di terapia fisica;
  2 - la sua più costosa, intensa, dolorosa, high-tech e ampiamente pubblicizzata cugina, [6] la terapia extracorporea con onde d’urto (ESWT).

Giardino di varietà terapeutiche, gli ultrasuoni sono a buon mercato e disponibili ovunque. Le macchine sono piccole, anche portatili: è possibile acquistarle anche di piccole dimensioni. Il trattamento è breve ed indolore, e applicato (indiscriminatamente?) per praticamente qualsiasi problema muscoloscheletrico.

Altri usi degli ultrasuoni. Gli ultrasuoni sono utilizzati sapientemente in vari altri modi. L'ecografia diagnostica è una delle meraviglie della medicina moderna. Possono anche essere usati per iniettare farmaci nei tessuti (fonoforesi) o per far vibrare violentemente la punta di una sonda invasiva (litotrissia, di solito utilizzata per i calcoli biliari). Questi sono interessanti cugini degli ultrasuoni ordinari e non trattati in questo articolo.


La ESWT utilizza le onde sonore più forti, onde d’urto! [7] (La terapia "shock" con onde radiali è un po' diversa. [8]) Il trattamento è doloroso e straordinariamente costoso. [9]

Da un lato, la ESWT è solo una versione del "più è meglio" degli standard ad ultrasuoni, perché è spesso utilizzata con la medesima imprecisa intenzione clinica per stimolare/provocare i tessuti. D'altra parte, poiché era stata originariamente sviluppata per spaccare i calcoli biliari, la ESWT è davvero abbastanza potente per distruggere il tessuto, come ad esempio le calcificazioni nei tendini, che sono un preciso scopo clinico ma un diverso paio di maniche.

Terapia ad ultrasuoni: la mancanza di scienza

Quando ho iniziato a documentarmi per questo articolo era la metà del 2000, ed ero abbastanza sorpreso da quanto poco ci fosse da studiare. Allora, ogni articolo scientifico sugli ultrasuoni indicava che non c'era sufficiente ricerca su questo argomento, o almeno ricerca non abbastanza buona ... e non è cambiato molto. Nel 2015 una revisione degli ultrasuoni per la tendinopatia della cuffia dei rotatori (citata più sotto) ha trovato solo sei studi, tutti di scarsa qualità.

Non è molto su cui basarsi ed è tipico. È un po' scioccante. Stiamo parlando di ultrasuoni: uno dei punti fondamentali della terapia fisica! Non è un trattamento marginale. Praticamente definisce l'esperienza di andare da un fisioterapista. Tutti hanno avuto quel gel freddo spalmato su un infortunio, e sentito quel formicolio, penetrante ... placebo?

Gli ultrasuoni sono pseudo ciarlataneria

Il divario tra la popolarità degli ultrasuoni e la mancanza più o meno totale della ricerca informativa è preoccupante. Una manciata di buoni studi è un niente per una terapia che vale, letteralmente, miliardi di dollari sul mercato. Come può tanta terapia essere venduta senza un soddisfacente corpo di prova che funziona? Bizzarria! Questo è l'ultimo esempio di pseudo ciarlataneria: trattamenti popolari con meriti palesemente inesistenti (sono plausibili, non ovviamente in contrasto con la scienza consolidata), ma ben inferiori alla convalidata medicina scientifica, e sono venduti con un eccesso di fiducia e di solito considerati tradizionali.

Questo non significa che gli ultrasuoni non funzionino per alcuno. Significa che sono stati prescritti e venduti ai pazienti per decenni con fiducia ingiustificata. E questo non è bello.

Lo stato scoraggiante dei pochi test esistenti sugli ultrasuoni

Nella maggior parte dei casi considero gli ultrasuoni meno che utili, cioè 8-10 minuti sprecati che potrebbero essere utilizzati per fare qualcosa che possa realmente aiutare.
Jason Silvernail, DPT, Board-Certified in Orthopedic Physical Therapy, discussione in un forum in internet


Non è una scienza complicata: gli ultrasuoni sono un trattamento particolarmente facile da valutare. [10] Se funzionano ragionevolmente bene, allora i risultati dovrebbero essere abbastanza chiari. Basta confrontare i risultati nei pazienti che hanno ricevuto benefici dagli ultrasuoni con i pazienti che invece non ne hanno avuti! Eppure, ad un livello scioccante, questi facili test, semplicemente, non sono stati fatti in maniera adeguata. Ci sono solo poche decine di tali esperimenti nella letteratura scientifica, e la maggior parte di essi presentano gravi difetti. Conclusioni, recensioni, evidenze, come questo di van der Windt et all sono tipici:

Al momento, sembra esserci poca evidenza per sostenere l'uso della terapia ad ultrasuoni nel trattamento dei disturbi muscoloscheletrici. La grande maggioranza dei 13 studi randomizzati con metodi adeguati, controllati con placebo, non supporta l'esistenza di differenze clinicamente importanti o statisticamente significative a favore della terapia ad ultrasuoni.
                         van der Windt et all, 1999, Pain


Non supporta "l’esistenza di"? Ahi! L’effetto terapeutico degli ultrasuoni ha una crisi esistenziale.

Diversi studi accennano a qualche raggio di speranza. Per esempio, van der Windt et al, nonostante la schiacciante conclusione negativa, ha anche osservato che "i risultati per l'epicondilite laterale [gomito del tennista] possono giustificare ulteriori indagini". Ma, naturalmente, l'ottimismo sul gomito del tennista è contraddetto da altri studi. [11] La scienza è per lo più uno scoraggiante insignificante pasticcio, un classico caso (ancora un altro) di una dannata incapacità di impressionare.

Una panoramica di recensioni sugli ultrasuoni: un sacco di “garbage in, garbage out” ! [N.d.r.: spazzatura.]

van der Windt 1999 [12] disordini
muscoloscheletrici
la revisione fortemente negativa di 13 studi "adeguati" non ha accertato "l'esistenza" di effetti terapeutici

Robertson 2001 [13] il dolore e le lesioni "Poche evidenze" di beneficio terapeutico in 10 studi "accettabili" su 35; 2 studi positivi, 8 negativi

Baker 2001 [14] effetti biologici "Insufficiente evidenza biofisica" per giustificare l’uso terapeutico per il dolore e le lesioni

Buchbinder 2006 [15] gomito del tennista nove studi prodotti di livello "Platinum" (meglio dell’oro!) evidenziano "poco o nessun beneficio" (per ESWT)

Ho 2007 [16] gomito del tennista in conflitto, "non convincenti" prove di efficacia da alcuni studi (ancora sugli ESWT)

Ho 2007 [17] tendinopatia della cuffia
dei rotatori
limitata evidenza "supportano gli ... ESWT per la tendinite dovuta alla calcificazione cronica della cuffia dei rotatori", ma non per quella non calcificata

Rutjes 2010 [18] osteoartrosi del ginocchio un aggiornamento positivo per una recensione in precedenza negativa, il che è strano perché si basa solo su 5 piccole povere prove di qualità, con banali risultati "positivi"

Shanks 2010 [19] le condizioni degli arti inferiori recensione inconcludente di 10 su 15 studi: "nessuna prova di alta qualità disponibile"

van den Bekerom 2011 [20] distorsioni della caviglia recensione inconcludente ma scoraggiante di "cinque piccoli studi controllati con placebo"; gli "effetti del trattamento potenziale degli ultrasuoni sembrano essere generalmente piccoli"

Page 2013 [21] sindrome del tunnel
carpale
inconcludente ma leggermente incoraggiante revisione delle "prove solo di scarsa qualità a partire da dati molto limitati" di 11 studi

Ebadi 2014 [22] lombalgia cronica recensione inconcludente e deludente di 7 piccoli studi, nessuno dei quali di buona qualità

Desmeules 2015 [23] tendinopatia della cuffia dei rotatori recensione negativa "non fornisce alcun beneficio ... basato su un livello di evidenza da basso a moderato" di 11 deboli studi

 

La conclusione sulla terapia standard degli ultrasuoni

Per la maggior parte delle persone, l'usuale impiego degli ultrasuoni terapeutici probabilmente fa poco o nulla. Qualche speranza rimane per alcune condizioni specifiche che rispondono agli ultrasuoni solo con le giuste regolazioni.

Gli ultrasuoni rinascono come terapia con onde d'urto

La terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT) è una tecnologia che utilizza forti onde sonore per "stimolare la guarigione" nei tessuti - la stessa vaga logica essenziale per tutti i trattamenti alimentati da gadget. Può essere dolorosamente intensa.

Gli ultrasuoni terapeutici ... sono caduti in disgrazia poiché la ricerca ha dimostrato una mancanza sia di efficacia, sia di basi scientifiche per gli effetti biofisici proposti.
        (
Baker et al, “A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects,” Physical Therapy, 2001)


Ma non sono caduti in disgrazia! Sono ancora ampiamente utilizzati. Gli unici professionisti caduti in disgrazia, immagino, sono una piccola minoranza di scienziati e medici insolitamente allarmati.

Non solo, ma gli ultrasuoni hanno trovato nuova vita nel mercato, come la terapia con onde d'urto, con forti onde, ad un prezzo più elevato! Considera questo linguaggio di mercato di una società canadese, Shockwave Institute, specializzato nella fornitura di ESWT:

Se sei un candidato per questo tipo di trattamento, gli studi clinici suggeriscono che c'è una probabilità dell’80-85% che questa tecnologia permetterà di migliorare la tua condizione.
               (dal Shockwave Alberta FAQ, del Nov 30, 2009).


Shockwave Alberta certamente non pensa che gli ultrasuoni siano caduti in disgrazia! Qui abbiamo un'intera società dedicata alla fornitura terapeutica degli ultrasuoni, e venduta con l'implicazione che non solo si è dimostrata efficace, ma esattamente quanto lo sia stata, entro l'85%!

Sulla base delle prove attualmente disponibili, pensi sia possibile o significativo dichiarare che la ESWT sia esattamente "efficace all’80-85%"? Dove sono i documenti scientifici che confermano questo meraviglioso trionfo degli ultrasuoni? Dove sono i dati a sostegno di tale specifica promessa terapeutica? Certamente non li hai trovati fino al 2009 .....

Che cosa si dice ora? Aggiornamento sulla scienza ESWT

Le cose sembrano essere cambiate in meglio, anche se "l'efficacia dell'80-85%" sarebbe ancora difficile da sostenere.

Stranamente, la ESWT è utilizzata per trattare condizioni inattese come la disfunzione erettile, l'ictus e le ulcere venose delle gambe. Ci sono anche alcune prove preliminari per tali usi ... anche se non per tutti.

Ci sono molteplici recensioni positive della ESWT, per il suo più comune utilizzo, in particolare per i casi ostinati di fascite plantare, una dolorosa irritazione dell'arco del piede. Un buon esempio del 2016 è Lou et al, che hanno concluso che "la ESWT sembra essere particolarmente efficace nell'alleviare il dolore associato alla recalcitrante fascite plantare." [24] La fascite plantare, per qualche motivo, è di gran lunga la condizione più comunemente trattata con la ESWT: altre condizioni possono essere una questione completamente diversa, ma certamente l'evidenza per la fascite plantare è sorprendentemente buona, quasi incredibile (si tratta di un netto contrasto con la stragrande maggioranza dei trattamenti per disturbi muscoloscheletrici).

Un test del 2009 della terapia con onde d'urto per il dolore dell'anca (dolore della sindrome del grande trocantere) era chiaramente positivo. [25

In un simile test del 2010 sulla terapia con onde d'urto rispetto ad altri trattamenti comuni per la tendinopatia dei muscoli ischiocrurali prossimali (posteriori della coscia), la terapia con onde d'urto sembra vincere "facilmente". [26

Ma, oggigiorno, alcuni studi positivi non significano molto - la medicina muscoloscheletrica è gravemente inquinata da studi sottodimensionati con risultati "promettenti" inaffidabili, che sono per lo più buoni per i Curriculum Vitae dei ricercatori che li producono. Il cinismo è giustificato. Non c'è mai stata alcuna replica di quei risultati per l'anca e per i muscoli ischiocrurali

E, nonostante tutto, l'evidenza è prevedibilmente mista.

La terapia ad onde d'urto per la capsulite adesiva [N.d.r.: spalla congelata], ad esempio, è venduta ai pazienti in totale assenza di prove adeguate. Non c'è quasi alcuna prova, solo una manciata di studi deboli - incluso quello che sembra più promettente. [27] Per un'analisi completa, vedi il mio articolo sulla spalla congelata.

E non tutti gli studi hanno un lieto fine. Una notevole revisione generale sulla ESWT per "condizioni comuni degli arti inferiori", [28] pubblicata sul British Medical Journal of Sports Medicine nel 2018, ha trovato solo un "basso livello di evidenza" che "potrebbe" essere efficace per alcune condizioni. Hanno scartato tredici studi per un alto rischio di errori sistematici e hanno osservato che "un numero relativamente piccolo di gruppi di ricerca rappresenta la maggior parte delle indagini".
E infine:
Non ci sono occasioni in cui esistono molteplici studi di alta qualità per una singola patologia, quindi per ogni singola patologia ci sono livelli di evidenza bassi e molto bassi.

In altre parole, questa non può essere ancora una medicina basata sull'evidenza. Non ci sono abbastanza (buone) prove. Come al solito.

Il cinismo del paziente sugli ultrasuoni

Non c'è nulla che un viscido formicolio ed una fredda bacchetta magica ad ultrasuoni possano fare, che un paio di mani calde possano fare meglio.
      Diane Jacobs, fisioterapista e scrittrice canadese


Se solo avessi un dollaro per ogni volta che un paziente o un lettore mi hanno detto di essere scettici circa "quella cosa ad ultrasuoni che vi fanno in fisioterapia"!

I pazienti spesso esprimono l'irritazione per un comune modello di terapia fisica commerciale: lavorare con diversi pazienti in una sola volta, a rotazione tra camere o letti, spesso lasciando i pazienti con terapie passive (come un impacco caldo umido da un hydrocollator, abbastanza piacevole, ma merita un compenso esorbitante?) Molti pazienti sono spesso un passo avanti e si lamentano, in particolare sugli ultrasuoni ed il TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator), scettici sul fatto che questi trattamenti facciano davvero qualcosa. [29] Per il paziente sembrano modi terapeuticamente insignificanti, e anche evidenti, per pagare un fisioterapista pur non facendo molto. Questa percezione spinge davvero la gente a dire: "Io non voglio essere un babbeo".

E così pochi pazienti lodano le virtù degli ultrasuoni. Essi non solo non riescono a generare testimonianze positive, bensì generano molte infastidite testimonianze negative.

I pazienti non avvertono (al momento) lo stesso cinismo per le onde d’urto. Come una medicina più costosa e dolorosa, la ESWT è una macchina generatrice di speranza. Dopo aver speso i loro sudati risparmi e sopportato il disagio del trattamento, i pazienti sono più soggetti agli effetti aspettati (placebo), e molto meno disposti a considerare la possibilità che fosse tutto uno spreco. In questa fase, nel loro tentativo di sentirsi meglio, più persone riportano risultati ambigui come se fossero positivi ("Sì, penso che abbia fatto qualcosa di buono!"), e anche i giudizi negativi sono spesso ridimensionati ("Non mi è sembrato di aver ottenuto molto, ma credo che funzioni molto bene per alcune persone"). Questo potrebbe protrarsi per anni.

Come presumibilmente funzionano gli ultrasuoni

"Questo vi lascerà a bocca aperta!". L'idea è che le cellule e i tessuti rispondano "bene" nell’essere scossi (non stirati/allungati). In teoria gli ultrasuoni lavorano per la salute, ponendo in vibrazione i tessuti, che suona come qualcosa che si sente in uno spot pubblicitario, o in uno show del mago di Oz. Le vibrazioni, esattamente, che cosa fanno fare ai tessuti? Qualcuno in realtà lo capisce? No!

Nel 2001, Physical Therapy ha pubblicato una revisione degli effetti biologici degli ultrasuoni. Più di dieci anni fa gli autori Baker, Robertson, e Duck, hanno spiegato che erano almeno due decenni, da quando fu sottolineato che "i fisioterapisti tendevano a trascurare la tenuità della base scientifica per l'uso degli ultrasuoni terapeutici" [30]. Essi sottolinearono inoltre, è il centro del loro intero studio, che la situazione non era migliorata nei vent'anni precedenti (prima del 2001):

Gli effetti biofisici frequentemente descritti degli ultrasuoni, o non si verificano in vivo in condizioni terapeutiche, o non hanno dimostrato di avere un effetto clinico in queste condizioni. Questa recensione rivela che vi è attualmente un’insufficiente evidenza biofisica per fornire una base scientifica per l'uso clinico degli ultrasuoni terapeutici ...


C'è molta interessante biologia degli ultrasuoni da considerare, e gli scienziati possono eventualmente validare gli effetti che potrebbero costituire la base per nuove terapie basate sull'evidenza. Per esempio, un decennio più tardi, Tsai et al hanno dichiarato che "C'è una forte evidenza di supporto da studi sugli animali degli effetti positivi degli ultrasuoni sulla guarigione dei tendini" [31], ma gli studi sugli animali sono notoriamente fuorvianti, e certamente non possono giustificare l'uso di ultrasuoni (soprattutto quando gli ultrasuoni sono già stati testati per la tendinopatia, con risultati deludenti).

Un altro grande esempio: la persistente speranza che le vibrazioni soniche delle cellule possano accelerare la guarigione delle fratture ossee, in particolare l'ultrasuono pulsato a bassa intensità (LIPUS). Un tale effetto, se provato, sarebbe certamente un delizioso tocco di strana buona notizia sulla biologia. Purtroppo, probabilmente, non è provato. Nel 2017, il British Medical Journal ha pubblicato una recensione eccellente con una conclusione molto negativa per le fratture fresche. [32] Tuttavia, gli autori hanno dovuto ammettere che "l'applicazione ad altri tipi di frattura od osteotomia è aperta al dibattito ..." perché è impossibile sapere con certezza che da nessuna parte ci sono cigni neri [N.d.r.: metafora che descrive un evento che si presenta come una sorpresa]: uno potrebbe essere proprio dietro l'angolo!

Nel frattempo, non c'è ancora un solo supporto per pensare che gli ultrasuoni abbiano una base. L'intera interpretazione si basa sull'idea semplicistica che "la stimolazione è buona", con la speranza che un giorno noi potremmo capire esattamente perché. Gli ultrasuoni sono letteralmente la terapia vibratoria dei tessuti.

Il meccanismo di controllo della 'porta': un fondamento logico particolarmente abusato per gli ultrasuoni (soprattutto ESWT)

I fisioterapisti citano spesso il meccanismo del "gate control" [N.d.r.: porta di controllo] come giustificazione per gli ultrasuoni e la ESWT (e alcuni altri trattamenti popolari, soprattutto TENS). Questa è una sciocchezza e un grande esempio del perché i pazienti devono essere cauti, soprattutto per il costo della ESWT.

Il meccanismo del "gate control" è un'idea importante nel campo della scienza del dolore, proposto nel 1965 dal Dr. Ronald Melzack e dal Dr. Patrick Wall, e ancora oggi accettato come spiegazione per un fenomeno familiare: il nostro modo di strofinare per un po' le parti del corpo lese per arrecare sollievo al dolore. L'idea è che i segnali del dolore passano attraverso una "porta" sita nella colonna spinale. Lo stato della porta è controllato da molti fattori. Quanto più il dolore può attraversarla dipende da segnali e informazioni concorrenti provenienti da altre fonti, come il tatto e la pressione, così come il contesto emotivo.

Così, l'idea con gli ultrasuoni è che la stimolazione chiude la "porta" e riduce in tal modo il dolore. Questo potrebbe accadere, ma non è niente di speciale. Non è un "trattamento", non risolve nulla ed è semplicemente una giustificazione ridicola per una terapia costosa. È un effetto minore e temporaneo, e può essere raggiunto altrettanto facilmente strofinando da soli la zona dolorante! Non vi è alcun motivo per pensare che qualsiasi tipo di ultrasuoni chiuda la "porta" meglio o più a lungo di qualsiasi altro stimolo.

Le ragioni per fare gli ultrasuoni non sono affatto chiare, e l'aggiunta di quanto sopra descritto è solo una maniera per riempire la lista in un modo che appaia scientifico, particolarmente utile quando si sta cercando di vendere costosi ESWT, ma in realtà è quasi priva di significato. È un preoccupante marketing scaltro, ma non è affatto medicalmente ferrato.

Uno studio della terapia degli ultrasuoni mostra un chiaro effetto sulla sensibilità dei punti trigger 

Rapidi orientamenti sul nodo muscolare: i nodi muscolari, "punti trigger" miofasciali, sono un fattore nella maggior parte dei dolori del mondo. La loro biologia è ancora in gran parte sconosciuta: l'interpretazione convenzionale dice che sono piccoli spasmi, ma potrebbero anche essere un problema neurologico più puro. Indipendentemente da ciò, essi possono causare forti dolori che spesso si diffondono in modo confuso, e crescono, come le erbacce, intorno ad infortuni e altre problematiche dolorose, che li rendono molto interessanti e difficili da riconoscere. Anche se sono ben noti a molti specialisti e ricercatori, la maggior parte dei medici e terapisti conoscono poco di loro, così la mancata diagnosi è un'epidemia. 
Per ulteriori informazioni su come i punti trigger potrebbero essere coinvolti nella tua storia medica, vedi il best-seller tutorial del punto trigger di PainScience.com: Trigger Points & Myofascial Pain Syndrome. Una guida alla scienza incompiuta del dolore muscolare, con recensioni di ogni teoria e opzione di auto-trattamento e terapia.


Cataloga questo sotto la voce "intrigante": ricercatori canadesi hanno trattato i punti trigger (nodi muscolari) di 50 pazienti, sia con gli ultrasuoni, sia con un falso, e la quantità di pressione sul punto trigger, necessaria per indurre il dolore è stata misurata prima e dopo. I punti trigger trattati con ultrasuoni sono stati più tolleranti alla pressione di quelli che non sono stati trattati, a 1, 3 e 5 minuti dopo il trattamento. [33] Il miglioramento non era più significativo dopo soli 10 ÷ 15 minuti, però in questo caso l'effetto è stato breve. Queste le conclusioni degli autori:

... a basso dosaggio gli ultrasuoni evocano, a breve termine, effetti segmentali antinocicettivi sui punti trigger, che possono avere applicazioni nel trattamento del dolore muscoloscheletrico.


Essi, necessariamente, non ritengono che gli ultrasuoni siano un trattamento utile per la sindrome del dolore miofasciale, ma producono la prova di un effetto interessante che potrebbe rivelarsi clinicamente significativo nel tempo. Una distinzione importante.

Anche se può essere sorprendentemente in contrasto con l'evidenza dell'inefficacia degli ultrasuoni terapeutici, rafforza tuttavia l'ipotesi che gli ultrasuoni, effettivamente, svolgono alcune azioni interessanti sui tessuti: solo che non è esattamente chiaro che cosa. Un avvertimento importante è che vi sia un significativo dibattito scientifico su ciò che i "punti trigger" sono realmente. [34] Alcuni obietterebbero che è difficile studiare l'effetto degli ultrasuoni su un fenomeno che può o non può nemmeno esistere!

A proposito di Paul Ingraham

paul 1 xxsSono uno scrittore di scienze di Vancouver, Canada. Per un decennio sono stato un massaggiatore terapista registrato, e assistente redattore di ScienceBasedMedicine.org per diversi anni. Ho avuto molti infortuni come corridore e giocatore di Ultimate, e anch'io sono stato un paziente con dolore cronico dal 2015. Biografia completa. Ci vediamo su Facebook o Twitter.


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TERAPIA CON ONDE D'URTO - LA CONSIGLIERESTI A TUA MADRE? [N.d.r.: ne suggeriamo la lettura]

Riferimenti

X. Nota di prova. TORNA AL TESTO  

1. Giovani adulti sani possono udire suoni fino alla frequenza di circa 20 kHz (20.000 Hertz). Le macchine ad ultrasuoni producono onde sonore superiori a questa frequenza.  TORNA AL TESTO

2. Al di sotto del campo di udibilità dell'udito [N.d.r.: ≈ 20 Hertz] ci sono gli "infrasuoni". Alcuni animali, come gli elefanti, utilizzano gli infrasuoni per la comunicazione. Non per la terapia, per quanto ne sappiamo, ma non vorrei anteporla a loro! Gli elefanti sono intelligenti. Altri comunicatori con infrasuoni: gli ippopotami, i coccodrilli, le balene. Le fusa del gatto scendono fin quasi alla gamma infrasonora.  TORNA AL TESTO

3. Wong RA, Schumann B, Townsend R, Phelps CA. A survey of therapeutic ultrasound use by physical therapists who are orthopaedic certified specialists. Phys Ther. 2007 Aug;87(8):986–94. PubMed #17553923.  PainSci #55380.
Gli ultrasuoni sono ampiamente usati. Questa indagine del 2007 sull’uso degli ultrasuoni, la prima indagine americana dopo quasi 20 anni (vedi Robinson 1988), "ha esaminato le opinioni dei fisioterapisti con competenze avanzate in ortopedia, sull'uso e sulla loro percezione dell’importanza clinica degli ultrasuoni". Essi hanno scoperto che "gli ultrasuoni continuano ad essere una modalità aggiuntiva popolare nella fisioterapia ortopedica. Questi risultati possono aiutare i ricercatori a stabilire le esigenze prioritarie per la ricerca futura sull’efficacia clinica degli ultrasuoni".  TORNA AL TESTO

4. Armijo-Olivo S, Fuentes J, Muir I, Gross DP. Usage Patterns and Beliefs about Therapeutic Ultrasound by Canadian Physical Therapists: An Exploratory Population-Based Cross-Sectional Survey. Physiother Can. 2013;65(3):289–99. PubMed #24403700. PainSci #53385.
Questa indagine canadese del 2013 sull’uso degli ultrasuoni, ha rilevato che "nonostante la discutibile efficacia terapeutica degli ultrasuoni, i fisioterapisti ancora comunemente utilizzano questa modalità di trattamento, in gran parte a causa di una convinzione che gli infrasuoni siano clinicamente utili. Tuttavia, l'utilizzazione degli infrasuoni è diminuita nel corso degli ultimi 15 anni".  TORNA AL TESTO

5. Questo è anche il principio base di numerose altre modalità di trattamento, in particolare gadget e widget, - vibratori muscolari, laser e così via - che, in un modo o nell'altro, tutto stimolano, in genere con sconosciuta rilevanza biologica e clinica. Si sarebbe andati un po’ troppo avanti per dire che sono tutte ugualmente dubbie (senza citazioni), ma dopo qualche anno di studio questi aspetti iniziano a sembrare terribilmente simili e sotto-impressionanti.  TORNA AL TESTO

6. Pagina della ESWT.  TORNA AL TESTO

7. In particolare, un forte impulso sonoro per un breve periodo di tempo (circa 10 millisecondi). Le onde d’urto sonore si propagano nella carne umana più velocemente, a circa 1500 metri al secondo [N.d.r.: rispetto alla propagazione del suono nell’aria (≈ 340 metri al secondo)].  TORNA AL TESTO

8. Ci sono diversi tipi di terapia extracorporea con onde d'urto. (Vedi).  TORNA AL TESTO

9. La ESWT richiede macchine più costose e sofisticate, ed è esageratamente dispendiosa. Il costo della cura è diminuito di molto, ma anche ora richiede non meno di $ 200 per visita, con una prescrizione tipica di tre, sei trattamenti. Questa non è una terapia a buon mercato! Ho controllato i prezzi nei primi mesi del 2014.  TORNA AL TESTO

10. In particolare, anche se ci sono molte "varietà", è facile uniformarle per un confronto omogeneo, ed è realmente facile spacciare un falso trattamento per un buon test controllato e accettato. È fondamentalmente semplice creare una perfetta versione "falsa" degli ultrasuoni, in modo che i soggetti dello studio non possano dire se stanno effettivamente ottenendo dei benefici. Molti altri popolari interventi di terapia manuale sono difficili o addirittura impossibili da standardizzare e/o falsificare, quindi ha più senso che ci sia l’incertezza a lungo termine sulla loro efficacia. Gli ultrasuoni hanno minori scuse a questo riguardo.  TORNA AL TESTO

11. Staples MP, Forbes A, Ptasznik R, Gordon J, Buchbinder R. A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow). J Rheumatol. 2008 Oct;35(10):2038–46. PubMed #18792997. TORNA AL TESTO

12. van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, et al. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review.  Pain. 1999 Jun;81(3):257–71. PubMed #10431713.  TORNA AL TESTO

13.  Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies.  Phys Ther. 2001 Jul;81(7):1339–50. PubMed #11444997PainSci #55377.  TORNA AL TESTO

14. Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects.  Phys Ther. 2001 Jul;81(7):1351–8. PubMed #11444998PainSci #55382.  TORNA AL TESTO

15.  Buchbinder R, Green SE, Youd JM, et al. Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain.  J Rheumatol. 2006 Jul;33(7):1351–63. PubMed #16821270.  TORNA AL TESTO
 
16. Ho C. Extracorporeal shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis (tennis elbow).  Issues In Emerging Health Technologies. 2007 Jan;(96 (part 2)):1–4. PubMed #17302021.  TORNA AL TESTO

17. Ho C. Extracorporeal shock wave treatment for chronic rotator cuff tendonitis (shoulder pain).  Issues In Emerging Health Technologies. 2007 Jan;(96 (part 3)):1–4. PubMed #17302022.  TORNA AL TESTO

18. Rutjes AW, Nüesch E, Sterchi R, Jüni P. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hip.  Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan;(1):CD003132. PubMed #20091539.  TORNA AL TESTO 

19. Shanks P, Curran M, Fletcher P, Thompson R. The effectiveness of therapeutic ultrasound for musculoskeletal conditions of the lower limb: A literature review. Foot (Edinb). 2010 Dec;20(4):133–9. PubMed #20961748.  TORNA AL TESTO

20. van den Bekerom MP, van der Windt DA, Ter Riet G, van der Heijden GJ, Bouter LM. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun;(6):CD001250. PubMed #21678332.  TORNA AL TESTO

21. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar;(3):CD009601. PubMed #23543580.  TORNA AL TESTO

22. Ebadi S, Henschke N, Nakhostin Ansari N, Fallah E, van Tulder MW. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar;(3):CD009169. PubMed #24627326.  TORNA AL TESTO 

23. Desmeules F, Boudreault J, Roy JS, et al. The efficacy of therapeutic ultrasound for rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2015 Aug;16(3):276–84. PubMed #25824429.  TORNA AL TESTO

24. Lou J, Wang S, Liu S, Xing G. Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy Without Local Anesthesia in Patients With Recalcitrant Plantar Fasciitis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Phys Med Rehabil. 2016 Dec. PubMed #27977431.  TORNA AL TESTO

25. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. Am J Sports Med. 2009 Sep;37(9):1806–13. PubMed #19439756
A 33 pazienti è stata somministrata una terapia a onde d'urto a bassa energia per il dolore della sindrome del grande trocantere, mentre altri 33 sono stati trattati con altre forme di terapia conservativa. Coloro che hanno ricevuto la terapia con onde d'urto sono stati i fortunati: i risultati sono stati chiari e positivi, sia statisticamente, sia clinicamente, e mantenuti fino a un anno dopo. Lo studio è sottodimensionato e non può essere preso troppo sul serio, ma è certamente positivo. Conclusione: "La terapia ad onde d'urto può essere un trattamento efficace per il dolore della sindrome del grande trocantere".  TORNA AL TESTO 

26. Cacchio A, Rompe JD, Furia JP, et al. Shockwave Therapy for the Treatment of Chronic Proximal Hamstring Tendinopathy in Professional Athletes. Am J Sports Med. 2010 Sep. PubMed #20855554.  TORNA AL TESTO

27. Hussein AZ, Donatelli RA. The efficacy of radial extracorporeal shockwave therapy in shoulder adhesive capsulitis: a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled, clinical study. European Journal of Physiotherapy. 2016 Mar;18(1):63–76. 
Questo test per la terapia con onde d'urto per la spalla congelata, colpisce per tutti gli aspetti salienti di un esperimento ben progettato. I ricercatori hanno applicato, settimanalmente per un mese, una vera terapia con onde d'urto ad un gruppo di 52 pazienti, ed una terapia con onde d'urto fasulle per l'altro gruppo, misurando dolore e funzione. Il gruppo sottoposto alle vere onde d'urto è "significativamente" migliorato, ed i ricercatori hanno rivendicato il significato sia statistico, sia clinico dei risultati ... ma non riportano nel sommario le dimensioni dell'effetto, il che è sempre sospetto (se sono impressionanti, di solito, vengono forniti).

Nonostante il buon progetto, una delle maggiori preoccupazioni è quella riguardante il finto trattamento. La terapia ad onde d'urto è ad alta energia ed è, nel migliore dei casi, sconfortevole ed in quelli peggiori, dolorosa. Nel gruppo fittizio, le onde d'urto erano semplicemente "bloccate". Sembra che molti o la maggior parte dei pazienti sapessero certamente che non stavano subendo la vera terapia ... il che avrebbe sicuramente invalidato i dati.
I risultati sono molto promettenti, ma è misterioso il motivo per cui la terapia con onde d'urto avrebbe funzionato; l'effetto che hanno osservato non era probabilmente molto grande, e probabilmente c'è un grosso difetto progettuale dello studio che costituirebbe un rompicapo.  TORNA AL TESTO

28. Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. Br J Sports Med. 2018 Mar;52(6):387–407. PubMed#28954794.  TORNA AL TESTO 

29. TENS, ci possono essere più evidenze rispetto agli ultrasuoni, in particolare per alcune situazioni mediche specifiche, ma la sua diffusione e l'uso indiscriminato sono decisamente dubbiosi. Come gli ultrasuoni, è chiaramente venduto ai pazienti per ulteriori scopi, che le prove non possono eventualmente supportare. Per ulteriori informazioni, vedi Zapped! Does TENS work for pain?   TORNA AL TESTO

30. Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects.  Phys Ther. 2001 Jul;81(7):1351–8. PubMed #11444998PainSci #55382.  TORNA AL TESTO

31. Tsai WC, Tang ST, Liang FC. Effect of therapeutic ultrasound on tendons. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Dec;90(12):1068–73. PubMed #21552108.  TORNA AL TESTO

32. Schandelmaier S, Kaushal A, Lytvyn L, et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2017 Feb;356:j656. PubMed #28348110PainSci #52780.
Dal sommario: "prove a basso rischio di difetti metodologici non hanno mostrato alcun beneficio con il LIPUS, mentre studi ad alto rischio di difetti metodologici hanno suggerito un beneficio" e "LIPUS non migliora i risultati importanti per i pazienti, e probabilmente non ha alcun effetto sulla guarigione ossea radiografica".  TORNA AL TESTO 

33. Srbely JZ, Dickey JP, Lowerison M, et al. Stimulation of myofascial trigger points with ultrasound induces segmental antinociceptive effects: A randomized controlled study. Pain. 2008 Oct 15;139(2):260–6. PubMed #18508198.  TORNA AL TESTO

34. La teoria dominante è che un punto trigger è fondamentalmente uno spasmo isolato che colpisce solo una piccola zona di tessuto muscolare. Purtroppo, è ancora una teoria, e la scienza del punto trigger è solo parzialmente sviluppata e un po' controversa; non è nemmeno chiaro che si tratti di un problema "muscolare". Il dolore è sicuramente reale, ma non necessariamente proviene dal muscolo. Vedere Dubbi sui Trigger Point.
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Articolo tratto da: https://www.painscience.com/articles/ultrasound.php


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