13 Apr 2018
LE ORTESI (I Plantari)
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 13 Aprile 2018

Le ortesi

Una guida del consumatore alla scienza e alle controversie delle ortesi, delle scarpe speciali e altri presumibili dispositivi correttivi del piede.

aggiornato il 1 mag 2017 (pubblicato nel 2002)
di Paul Ingraham, Vancouver, Canada

[N.d.r:
• ortesi è 
il termine scientificamente corretto, ma utilizzeremo anche plantare/i che è di uso colloquiale diffuso;
• nell'ambito della lettura è utile consultare direttamente anche le note [i numeri] che compaiono nel testo. Potrai poi ritornare agevolmente al medesimo punto dell'articolo. Fai una prova [X]]

Spesso i lettori mi dicono di "poter avere bisogno di plantari", ma raramente sanno di più. L'idea si basa su un'incerta intuizione che qualcosa nel loro modo di camminare, e correre, può essere corretto con una zeppa di giusta forma sotto i propri piedi.

3d foot scanLa scansione del piede è per lo più un espediente.Ortesi personalizzate, calzature ortopediche o modificate, possono essere davvero utili ... ma principalmente per motivi specifici, tecnici e ragioni mediche. [1] Nel frattempo, ci sono molti fornitori scadenti e senza scrupoli di questi prodotti, che li prescrivono per quasi tutti i problemi, o nessuno, e la scienza è complessa ed incompleta. È quasi impossibile per i consumatori sapere se hanno effettivamente bisogno di uno di questi prodotti o dove ottenere, da esperti, una prescrizione e un prodotto di qualità.

La buona notizia è che ci sono alcune fonti più affidabili per questi servizi e prodotti: Tecnici ortopedici certificati (C.Ped) e Ortesisti certificati (CO) [N.d.r: chiaramente riferiti al contesto nordamericano] sono i professionisti che vi consiglio. Purtroppo, la maggior parte dei consumatori non ha mai sentito parlare di loro, e non sanno perché sono le scelte migliori, o dove trovarli ... e molti terapeuti non vi fanno riferimento, perché essi stessi vogliono vendere i plantari.

Sull'intera questione dei plantari si può rispondere ragionevolmente bene, mantenendo le aspettative piuttosto basse, consultando principalmente ortesisti e tecnici ortopedici. Questa è la breve storia. Ma su questo sito dobbiamo approfondire questi aspetti ...

Ci addestriamo per molti anni e prendiamo il nostro lavoro molto seriamente. È bello vedere l'aiuto dei tecnici ortopedici, e il riconoscimento della differenza tra podologi e tecnici ortopedici. Ho un problema con un professionista che ha il permesso di diagnosticare, prescrivere e dispensare con un appuntamento di 15 minuti. I medici che prescrivono non sono fornitori per un motivo!
         - T.Moffitt, C.Ped. (C) Certified pedorthist, Edmonton, Canada


Caveat emptor! (N.d.r.: l’acquirente stia attento) Molti plantari sono di scarsa qualità per le ragioni sbagliate

La biomeccanica del piede, della caviglia, del ginocchio e dell'anca è complessa, estremamente complessa. Non è una scienza missilistica, è ben più difficile. L’analisi della camminata è una scienza assimilabile all'arte. A mio parere, le persone non specializzate non possono assolutamente districarsi con successo in questo labirinto. I plantari non devono essere prescritti senza un esame approfondito, una mezz'ora o più se il caso è complesso.

Eppure, in tutto il Nord America, e ho visto io stesso qui a Vancouver, si possono trovare ciarlatani di laboratorio che fanno i venditori ambulanti di plantari correttivi nei centri commerciali, utilizzando schermi appariscenti e tecnologia divertente per "valutare" o "scansionare" i piedi con laser o infravisione ... qualsiasi cosa che ti distragga dalla loro mancanza di abilità e conoscenza reale.

Purtroppo, molti plantari venduti ai consumatori potrebbero non valere più dello stampo d'argilla con il quale sono stati realizzati. Come vedremo nel seguito, l'efficacia dei plantari è incerta, a prescindere da chi li prescrive. Tecnici ortopedici e ortesisti hanno le migliori possibilità di fornire un’utile prescrizione. Solo i tecnici ortopedici sono addestrati per l’analisi del passo, dell'anatomia inferiore del corpo, della biomeccanica e della realizzazione efficace di ortesi personalizzate del piede. [2] Tutti gli altri professionisti sono obbligati ad ordinare i plantari ad un fornitore esterno.

La maggior parte dei fisioterapisti o chiropratici che vendono plantari, di solito richiedono al cliente di prendere le impronte dei piedi, compilano un modulo che specifica le caratteristiche dell'inserto, e poi spediscono il calco ad un produttore che rispedisce alcuni inserti di scarpe. Come i laser al centro commerciale, queste procedure possono creare l'illusione di un prodotto "su misura", ma è per lo più solo un pezzo di plastica che si adatta al tuo piede. Forse. Nessuno dei metodi comuni può creare un adattamento accurato in modo affidabile! [3] Figuriamoci un intervento che non è in alcun modo correttivo o terapeutico. Tali "ricette" sono prassi molto comune, ma i più saggi ed etici praticanti saggiamente li evitano. Questo massaggiatore mi ha descritto come ha rifiutato di diventare un venditore:

Alcuni anni fa ho ricevuto una telefonata da una società che stava cercando di propormi un franchising per la vendita di ortesi. Apparentemente potevo fare molti soldi. Sono un massaggiatore e penso di avere una migliore conoscenza dei piedi e dell'andatura rispetto alla media, ma io non mi considero qualificato per progettare e vendere plantari. Nessuna paura, il rappresentante della società ha detto che avrebbero mandato qualcuno per addestrarmi, per mezza giornata! Il venditore sembrava stupito che io rifiutassi questa meravigliosa opportunità. Io preferisco dare ai miei clienti un riferimento di una persona qualificata per fare questo lavoro.


Buon per lui. Ma molti professionisti utilizzano questa occasione poco raccomandabile per fare più soldi.

Purtroppo, anche i podologi (medici del piede) non necessariamente forniscono buoni plantari

La maggior parte dei consumatori reputano che un medico del piede sia una buona fonte per le ortesi. Purtroppo, questo è lungi dall'essere garantito. Molti podologi sono qualificati per questo ma, probabilmente, la maggior parte di essi non lo sono, come suggerito da questa storia piuttosto agghiacciante del dr. Michael Nirenberg:

La scorsa settimana una donna di mezza età è arrivata nel mio ufficio lamentando un dolore al tallone, portando in una borsa molte ortesi personalizzate (esse supportano l’arco del piede e sono costruite su misura da uno stampo dei piedi del paziente). Ogni ortesi che questa donna aveva con sé era stata sapientemente fabbricata da un podologo diverso, eppure nessuno di loro era riuscito ad alleviare il dolore al tallone. In un primo momento ho pensato che forse questi podologi non sapessero bene che cosa stessero facendo. Quando ho conosciuto i loro nomi, ho appreso che questa paziente aveva visto medici competenti, qualificati ed affidabili.
Mi sono chiesto "com'è possibile?" Ancor più interessante, tra le ortesi non era possibile trovare una copia simile ad un'altra. Per di più, dato che quasi tutti i podologi imparano i medesimi principi di biomeccanica, le ortesi di un paziente non dovrebbero essere uguali indipendentemente dal podologo che li prescrive?
Dr. Michael Nirenberg, nella sua recensione di un libro del Dr. Benno Nigg, Biomechanics of Sport Shoes: The Disturbing Truth About Running Shoes, Inserts and Foot Orthotics


Un podologo è un medico completo, ma specializzato nei problemi dei piedi. In Canada e negli Stati Uniti (più familiari per me), la loro competenza concerne principalmente le patologie del piede e la chirurgia correttiva, e non sempre si estende per includere l’analisi del cammino e la valutazione fisica della disfunzione biomeccanica dell'arto inferiore nel suo complesso. Ovviamente alcuni podologi coltivano un interesse in questo, e ci sono alcuni importanti esperti del settore che hanno davvero percorso questa strada, ma non sono obbligati a farlo.

Si potrebbe dire che non rientri nella loro mansione.

La maggior parte dei podologi al di fuori del Nord America sono probabilmente una questione diversa. [4]

In ogni caso, anche un podologo specializzato nella prescrizione personalizzata di ortesi del piede, è ancora costretto a farle fabbricare da qualcun altro. Solo per questo motivo, molti podologi preferiscono dare ai loro pazienti il riferimento a tecnici ortopedici certificati.

Chi "abbisogna" di ortesi? Chiunque?

L'offerta supera notevolmente la domanda reale. Tuttavia, ci sono quattro condizioni comuni per cui i plantari hanno maggiore potenzialità per contribuire ad aiutare:

  • fascite plantare, una comune infiammazione dolorosa della pianta del piede, più facilmente riconoscibile per la sua tendenza a causare dolore nei primi passi del mattino;
  • artrosi, che spesso colpisce le articolazioni del piede;
  • il diabete, che interferisce con la circolazione nei piedi, e richiede modifiche di scarpe o calzature su misura;
  • metatarsalgia, un doloroso disturbo del piede che colpisce le ossa e le articolazioni dell'avampiede.

Altre condizioni che possono essere trattate comprendono il dolore femoro-rotuleo al ginocchio, la sindrome tibiale mediale, la tendinite dell’Achilleo, [5] borsiti, oltre a numerose patologie sistemiche che, come il diabete, agiscono sulla funzione degli arti inferiori.

Ortesi per il mal di schiena

Il mal di schiena è estremamente complesso e notoriamente resistente a qualsiasi tipo di trattamento, [6] probabilmente perché è fortemente influenzato da molti fattori che non comprendiamo o non possiamo controllare (come la genetica, o il gioco della mente nella lombalgia). Nonostante questo, i plantari o le talloniere sono spesso prescritti per il mal di schiena, di solito, per il trattamento di una differente lunghezza degli arti, che in primo luogo può o non può effettivamente esistere, e probabilmente non ha nulla a che fare con il dolore alla schiena. [7] Il mal di schiena è sorprendentemente non correlato anche con i più ovvi problemi degenerativi della colonna vertebrale, [8] quindi è improbabile che sia molto influenzato dai problemi biomeccanici più subdoli che potrebbero essere influenzati dall’andatura.

Fino ad ora i dati disponibili su questo argomento, riconducibili a pochi piccoli studi, suggeriscono che le solette o le ortesi del piede non prevengono o trattano il mal di schiena, e questa non è certo una sorpresa. [9] Tecnicamente l'evidenza è solo inadeguata e inconcludente, ma l'assenza di qualunque beneficio nelle piccole prove fatte finora è schiacciante. Gli unici studi con risultati positivi hanno evidenti difetti [10]

Ortesi per la prevenzione/trattamento di lesioni da sforzo ripetitivo: hanno un senso?

Lesioni da sforzo ripetitivo (RSI) sono comuni e difficili, e sono probabilmente il principale fattore che porta la maggior parte delle persone a chiedersi se hanno bisogno di plantari. Questo si basa sulla nozione, errata, che le RSI sono causate da una biomeccanica difettosa.

Mentre la biomeccanica può essere un fattore, il problema principale per la maggior parte delle lesioni da sforzo ripetitivo è, stranamente, da strain ripetitivocioè parti del tuo corpo che, probabilmente, si sentirebbero stressate anche se tu avessi una biomeccanica impeccabile.

Ci possono anche essere fattori più esotici, come la genetica dei meccanismi di riparazione, che può interferire con altri fattori, cioè alcune persone contrarranno la tendinite dell’Achilleo anche se andranno a fare una passeggiata, mentre altre possono correre maratone per decenni senza alcun guaio al tendine. Questi aspetti sono tutti esplorati in dettaglio nel mio tutorial lesioni da sforzo ripetitivo. Quello che voglio dire è che il trattamento delle RSI non è sicuramente solo un caso di "risoluzione biomeccanica!" Più di quanto probabilmente pensavi, è difficile sapere se le RSI possono davvero essere trattate con i plantari. 

Ma non c'è limite al peggio.

Le ortesi possono fare al tuo caso?

Molti aspetti devono combaciare prima che i plantari possano eventualmente funzionare. Anche se hai un problema biomeccanico al centro della tua RSI:

  • è necessario disporre di un diagnosticabile problema biomeccanico, qualcosa di veramente lampante, perché con qualcosa di più subdolo, probabilmente, otterrai diagnosi diverse da differenti professionisti;
  • il problema diagnosticato deve essere rilevante per il tuo infortunio. Questo di solito è un salto nel buio, perché la maggior parte delle RSI non sono chiaramente associate a qualche problema biomeccanico noto;
  • il problema deve quindi essere correggibile, almeno in linea di principio. Alcuni problemi, semplicemente, non possono essere risolti con ortesi. Dipende dal problema;
  • supponendo che tutto quanto sopra sia accertato, ci sarà ancora bisogno di ottenere la prescrizione corretta, propriamente fatta.

Se non è possibile spuntare una di queste voci, il gioco è finito: i plantari non fanno per te. Tutto questo si aggiunge ad un altro problema, che è probabilmente il motivo per cui l'efficacia dei plantari nel trattamento dei problemi degli arti inferiori è stato scoraggiante. Testimonianza [11].

Eppure varrebbe ancora la pena di provare le ortesi, soprattutto se hai un abbastanza ovvio problema biomeccanico. In primo luogo i buoni plantari sono un ragionevole modo per cercare di "armeggiare" con qualsiasi andatura o disfunzione posturale che può aver contribuito al tuo dolore. Per esempio, archi del piede insolitamente alti sono un fattore plausibile per il ginocchio del corridore. [12] [N.d.r: sindrome femoro-rotuleasindrome della bandelletta ileotibiale]

Il mio esempio: ortesi che hanno aiutato per la fascite plantare (ma non per la sindrome della bandelletta)

Per me le ortesi certamente sembravano essere una buona opzione. Ho un problema biomeccanico evidente nel mio piede destro. [13] È proprio il tipo di spauracchio biomeccanico che si potrebbe essere tentati di incolpare per la mia brutta storia con la sindrome della bandelletta ileotibiale (ITBS). Sicuramente questa gamba leggermente storta mi ha reso più vulnerabile alla ITBS?

No, non per quanto sia in grado di dire: la mia ITBS era sempre abbastanza simmetrica, né meglio, né peggio, su entrambi i lati, con o senza ortesi. E dopo anni dall'aver recuperato, non ho mai avuto una recidiva della sindrome della bandelletta ileotibiale, su entrambi i lati.

Ma valeva la pena provare. I plantari hanno aiutato per la mia cronica fascite plantare, di basso grado, in quel piede, e l'esperimento è stato abbastanza a buon mercato (rispetto, per esempio, ad un anno di aggiustamenti chiropratici) e sicuro. Quindi perché no? Se hai dolore al piede o alla gamba o il dolore al ginocchio, richiedi il parere di un tecnico ortopedico certificato. Anche se i plantari non sono suscettibili per aiutarti, lui ti può raccomandare un tipo di scarpa che può essere più appropriata per te, un fattore che viene spesso trascurato.

Le ortesi possono prevenire gli infortuni?

Purtroppo no, probabilmente no, e per tutte le medesime ragioni che non sono esattamente una magica opzione di trattamento. Si dovrebbe essere scettici su qualunque offerta commerciale per plantari o scarpe personalizzate se non hai particolari problemi da risolvere. Molte ortesi sono vendute con la promessa che eviteranno le lesioni. Anche se la prevenzione non è la ragione principale per la prescrizione, questa è spesso utilizzata come un bonus per acquistarle. Ma ciò è stato testato con scarsi risultati.

Scarpe da corsa e da camminata che cercano di essere come le ortesi

Tutte le più costose scarpe per correre e/o camminare cercano in vari modi di assorbire gli urti, e poi ci sono anche molti progetti destinati a “correggere” o compensare gli aspetti biomeccanici comuni come la pronazione .... proprio come fanno i plantari. La maggior parte di questi progetti sono apparentemente basati sulla prevenzione degli infortuni, e questa speranza è dietro ad innumerevoli ingannevoli scarpe costose, senza alcun evidente beneficio per i consumatori. [14] Non è certo sorprendente, perché in primo luogo non esiste una chiara associazione, tra gli infortuni della corsa e il tipo di stranezze anatomiche (pronazione) che queste scarpe si suppone controllino. [15]

Nonostante tutte le calzature di fantasia, le lesioni della corsa sono altrettanto comuni come lo erano vent'anni fa, e le tipiche “prescrizioni” di scarpe da corsa, il tipo che si può ottenere da un venditore di scarpe “esperto”, non sono sicuramente basate sulle evidenze. [16

Altri progetti tecnici di scarpe stravaganti: letteralmente mettere una molla nel tuo passo 

Queste sono le interessanti scarpe che la società della dott.sa Kerrigan costruisce, le prime e uniche calzature con intersuola che fornisce compressione e rilascio, quando e solo quando necessario. Nonostante quello che siamo stati portati a credere, senza schiuma, plastica, aria, gel, o metallo.Ci può essere ancora qualche realistica speranza per la prevenzione degli infortuni con scarpe più specializzate. Uno degli esempi più promettenti e istruttivi che conosco sono le scarpe OESH, la creazione della dott.sa Casey Kerrigan, che ha lasciato una promettente carriera nella ricerca biomeccanica per costruire scarpe per le donne. Il suo obiettivo era di simulare la corsa su una superficie molleggiata mettendo letteralmente una molla nel passo. Più molla nella superficie significa meno molla e piegatura delle articolazioni. [17] Fianchi, ginocchia e caviglie flettono di meno quando si cammina, o corre, su una superficie molleggiata, o su scarpe molleggiate?

La produzione in serie di scarpe da corsa e da escursionismo pretende di assorbire gli urti in tutti i modi, ma non sono molto elastiche. Una molla ti ritorna energia: si comprime e si espande con forza. La maggior parte delle scarpe sono sdolcinate: sono fatte di schiuma, e le schiume assorbono energia, ma non ne ritornano molta. Correre sulla schiuma è come atterrare su un trampolino che si abbassa ma non si alza: non ti può lanciare per aria. (Ci sono alcune evidenze che l'assorbimento degli urti della maggior parte delle scarpe da corsa potrebbe effettivamente aumentare le sollecitazioni al ginocchio, [18, 19] anche se è probabile che non sia un grande effetto.)

Le scarpe OESH e le altre scarpe a molla sono interessanti e legittimamente ispirate dalla scienza. Un simile progetto con la suola molleggiata è stato testato nel 2017 ed è stato trovato che “riduce le forze muscolari degli arti inferiori”. [20] Se tali scarpe, in realtà, prevengano le lesioni è un'altra questione ancora sconosciuta. Ma almeno è una buona idea, che è più di quanto si possa dire per i moltissimi prodotti concorrenti.


plantari 02Scarpe con le molle potrebbero, in teoria, ridurre effettivamente gli infortuni della corsa.

plantari 03        Forse meno? Non così tanto.Per contrasto, vi sottopongo l’allegato B, uno degli esempi meno promettenti di scarpa progettata in funzione della prevenzione dell’infortunio: la scarpa minimalista da corsa, quella che assomiglia ai piedi, come la Vibram FiveFingers. L'idea è quella di rimuovere qualunque forma di assorbimento degli urti e lasciare che i piedi facciano il loro lavoro come natura vuole, “paleo” scarpe da corsa, in realtà solo un ulteriore strato di pelle sintetica. Se gli esseri umani si sono evoluti per essere bravi a correre sulla distanza, e lo hanno fatto [21], perché pasticciare con una buona cosa? Negli ultimi anni questa moda è stata effettivamente studiata a sufficienza e ora, più o meno, conosciamo la risposta: non previene le lesioni da corsa. Nella migliore delle ipotesi cambia semplicemente il tipo di lesione che il corridore può contrarre e, nel peggiore dei casi, le moltiplica. [22] Per l'analisi dettagliata di questo argomento, vedi La corsa a piedi nudi previene gli infortuni?

Oppure, per saperne di più sull’assorbimento degli urti e dei rischi di correre sull'asfalto. In sintesi: l'evidenza suggerisce che è leggermente rischioso [23] ma non è ancora chiaro, come probabilmente pensi, e nulla è stato ancora dimostrato che mettere qualcosa tra i piedi e la strada può ridurre qualsiasi rischio modesto che potrebbe esserci.

Le ortesi possono causare infortuni?

Le ortesi non sono esenti da rischi. Il rischio non è grande, e quindi non c'è molto da dire su questo argomento. Tuttavia, buone o cattive che siano, possono essere di difficile adattabilità per il corpo, distruggendo i delicati adattamenti posturali messi a punto e costringendolo a quelli nuovi scomodi.

Ho avuto un paio di scarpe da trekking che ho veramente amato: belle, costose, che sembravano adattarsi perfettamente ai piedi, e così robuste ... Era simpatico indossare quei serbatoi accoglienti! Ma mi hanno sempre causato male al piede destro, dopo circa 20 minuti dalla calzata, in un modo che nessun’altra scarpa mi aveva mai fatto prima.

Ho continuato con quelle scarpe per anni, provandole affettuosamente ad ogni inizio stagione. Il dolore era sicuro come l'alba. Chi può dire il perché di quelle scarpe? Quale sottile interazione con il mio corpo? Quasi impossibile da diagnosticare, immagino. È stato banale ma inevitabile.

Ho visto numerosi esempi nel corso degli anni in cui i plantari sembravano avere questo tipo di effetto. Nel peggiore dei casi, le persone hanno semplicemente smesso i plantari ed il problema è stato risolto.

Penso che ogni ortesi sia una piccola  scommessa con qualche speranza di essere di aiuto ... in caso contrario succederà quello che è successo a me con gli scarponi.

Shopping dal tecnico ortopedico

Per concludere, torniamo al tema dei tecnici ortopedici: i professionisti che dovresti cercare se stai ancora chiedendoti se necessiti di plantari.

I tecnici ortopedici certificati devono avere una laurea in questione, trascorrere almeno tre anni di apprendistato, e quindi superare esami impegnativi. Tale intero periodo di esperienza di lavoro è dedicato all'arto inferiore, alla caviglia e al piede in particolare. Ci sono anche qualifiche professionali più avanzate per i tecnici ortopedici.

"La professione di tecnico ortopedico, in Canada, si sta muovendo in direzione positiva, attirando solo individui istruiti all’università ed educati per diventare tecnici ortopedici certificati", dice Paul Rauhala di OKAPED, nella Valle di Okanagan del Canada. Questa formazione si traduce in una grande esperienza per il paziente: io sono stato in passato un paziente OKAPED, e sono stato meravigliato dalla completezza e competenza tecnica della loro valutazione, che ha incluso il video al rallentatore. La mia limitata formazione nella valutazione ortopedica mi ha dato solo conoscenze sufficienti per rendermi conto di quanto Mr. Rauhala sia preparato sull'argomento.

Tecnici ortopedici e podologi non sono le uniche fonti per buoni plantari, ma penso che siano i più adatti per costruirli. Se qualsiasi altro operatore sanitario vuole vendere plantari, si prega di chiedere loro di fare riferimento a un tecnico ortopedico certificato.

O trovatene uno voi stessi! In Canada, visita il sito Web per l'Associazione Tecnici Ortopedici del Canada. Negli Stati Uniti, il Consiglio per la certificazione dei tecnici ortopedici. Con Google si possono facilmente cercare associazioni simili in altri paesi, ovunque i tecnici ortopedici praticanti avranno un'associazione, un sito web, e le informazioni sul professionista.

[N.d.r: per curiosità abbiamo seguito il suggerimento e abbiamo effettuato la ricerca per l'Italia. Abbiamo trovato che esiste:
 - 'Albo volontario Pubblico on-line dei Tecnici Ortopedici Italiani' (teniamo presente che è un albo volontario e quindi da considerare con estrema cautela!);
 - "F.I.O.T.O.” (Federazione Italiana degli operatori in tecniche ortopediche) il cui organo ufficiale è il Periodico T.O.I. - Tecnica Ortopedica internazionale.] 
 

NOTE

X. Nota di prova.  TORNA AL TESTO

1. Come ad esempio calzature speciali per proteggere i diabetici dai tagli per la circolazione compromessa, o per impedire una severa degenerazione dell'articolazione dalla flessione, o per contribuire a compensare una deformità minore.  TORNA AL TESTO

2. Gli ortesisti hanno uno scopo più limitato nella pratica e si concentrano sulla realizzazione delle ortesi medesime.  TORNA AL TESTO

3. Telfer S, Gibson KS, Hennessy K, Steultjens MP, Woodburn J. Computer-aided design of customized foot orthoses: reproducibility and effect of method used to obtain foot shape. Arch Phys Med Rehabil. 2012 May;93(5):863–70. PubMed # 22.541.310.
Le ortesi del piede sono realizzate su misurazioni di base ed immagini del piede (colata di gesso, calco in una scatola di schiuma, o immagini tridimensionali al computer). Nessuna di queste tecniche è molto accurata (<80%), in particolare per la misura dell'altezza massima dell’arco plantare. Specialistiche immagini 3D al computer possono essere più accurate [N.d.r.: Comparing 3D foot scanning with conventional measurement methods]. La misura di base è particolarmente imprecisa.  TORNA AL TESTO

4. Ho un grande pubblico internazionale di lettori, quindi questo è un chiarimento utile! Il dr. Mark Heard, Australia, è d'accordo con la mia valutazione che la maggior parte dei podiatri del Nord America sono concentrati sulla chirurgia, ma spiega che altri podiatri in tutto il mondo sono più concentrati sulla biomeccanica:

La formazione degli studenti in tutto il mondo non va così lontano come negli Stati Uniti nella formazione chirurgica. Negli altri paesi è un’opzione, ma è necessaria una maggiore formazione. Così la maggior parte dei podiatri qui tendono ad essere focalizzati più sul biomeccanico, e più interessati ad un approccio olistico della salute muscolo-scheletrica. Noi abbiamo l'opzione chirurgica, ma ciò richiede una notevole formazione post-laurea. La mia formazione mi permette di intraprendere un intervento chirurgico superficiale (vale a dire per unghie incarnite, rimozione delle verruche, ecc), ma questa è solo una piccola quantità della mia attività.
            Dr. Mark Heard, Podologo D.App.Sci, MAPod.A., da una corrispondenza privata


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5. Puntualizzazione della terminologia inglese, ma non pertinente in italiano. TORNA AL TESTO

6. Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH. Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Rheumatology (Oxford). 2009 maggio; 48 (5): 520-7. PubMed # 19.109.315PainSci # 54670.
Si tratta di un'analisi meticolosa, sensibile, e leggibile, dei migliori studi di trattamenti per il mal di schiena che siano mai stati fatti: il "greatest hit" scientifico sul mal di schiena. C'è una grande quantità di scienza da rivedere sul dolore alla schiena, ma gli autori hanno scoperto, scandalosamente, solo 34 studi accettabili su 1031, e anche tra questi “la qualità della prova era molto variabile“. Le loro conclusioni sono derivate solo dai migliori esperimenti scientifici: non solo il gold-standard di test randomizzati e controllati con placebo, ma scegliendo con cura il ‘corretto tipo’ di placebo (diversi tipi di placebo sono stati esclusi, a causa della loro nota potenzialità di falsare i risultati). Essi hanno fatto un buon lavoro nello spiegare esattamente come e perché hanno scelto gli studi selezionati, e difendendoli preventivamente  da un paio comuni obiezioni. I risultati erano tristi e prevedibili, solida prova di assenza: “Gli effetti medi di trattamenti ... non sono molto maggiori di quelli del placebo”.  TORNA AL TESTO

7. Grundy PF, Roberts CJ. Does unequal leg length cause back pain? A case-control study. Lancet. 1984 Aug 4;2(8397):256–8. PubMed # 6.146.810.
Questo classico, elegante esperimento non ha trovato alcun legame tra la lunghezza delle gambe e il mal di schiena. Come la maggior parte dei buoni esperimenti scientifici, ha quell'atteggiamento MythBusters [N.d.r: miti da sfatare]: “perché non ci limitiamo a verificare questa ipotesi?” I ricercatori hanno misurato la lunghezza delle gambe, alla ricerca di differenze nella “lunghezza degli arti e altre sproporzioni delle articolazioni sacro-iliache o vicino ad esse” e non hanno trovato alcuna associazione con la lombalgia. “Il mal di schiena cronico è quindi improbabile che sia parte della sindrome della gamba più corta”. Altri studi hanno sostenuto il medesimo risultato, ma questo semplice vecchio esperimento resta il favorito.
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8. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol . 2015 Aprile; 36 (4): 811-6. PubMed # 25.430.861PainSci # 53872.
In persone sane senza sintomi, i segni di degenerazione sono presenti in alte percentuali. “Molte caratteristiche degenerative basate su immagini, sono probabilmente parte del normale invecchiamento e non associabili con il dolore”. E ancora! Vedi l'altro studio degli stessi autori, in un numero successivo della rivista (Brinjikji), che conclude in modo importante '‘l'opposto’: quelle caratteristiche degenerative sono tuttavia più prevalenti negli adulti di 50 anni di età, o più giovani con il mal di schiena, rispetto ai soggetti asintomatici’.
In altre parole, la anomalie sono meno importatnti di quanto molti pazienti e professionisti pensano, ma tuttavia sono ancora importanti. 
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9. Chuter V, Spink M, Searle A, Ho A. The effectiveness of shoe insoles for the prevention and treatment of low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Musculoskelet Disord . 2014 Aprile; 15: 140. PubMed # 24.775.807PainSci # 53612.  TORNA AL TESTO

10. Cambron JA, Dexheimer JM, Duarte M, Freels S. Shoe Orthotics for the Treatment of Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Apr.  PubMed #28465224.
Questo studio ha testato l'efficacia delle ortesi ed il trattamento chiropratico per la lombalgia cronica. 225 pazienti sono stati divisi in tre gruppi: un gruppo di controllo in lista di attesa non ha ottenuto le cure, un altro gruppo ha ricevuto ortesi personalizzate, ed un terzo gruppo ha ottenuto i ortesi personalizzate associato a trattamenti chiropratici e massaggi. Gli autori hanno riportato risultati positivi fino: “Sei settimane di ortersi prescritte hanno migliorato significativamente il dolore alla schiena e la disfunzione rispetto al gruppo senza trattamento”. Ma dopo 12 settimane non è emersa alcuna differenza! E questo è anche un vantaggio sleale ...
I gruppi in lista di attesa sono un controllo scadente. Soffrono di “frustrebo” [N.d.r.: frustrazione], scarsi risultati causati dalla delusione di sapere che non si sta ottenendo alcun trattamento (vedi Power). Questo è il difetto maggiore. Come ha scritto su Twitter il dottor Stephen Ward, “Waiting list control, schwaiting list control. ”
La mancanza di un vero e proprio controllo con placebo è qui un limite, specialmente messo nel contesto di altri studi delle ortesi per il mal di schiena, che sono negativi (ad es. vedi Chuter). Senza replica [N.d.r.: da intendere in termini statistici come ripetizione], penso che i risultati di questo studio possano essere liquidati come un outlier attribuibile ad un progetto difettoso e con un alto rischio di parzialità. TORNA AL TESTO

11. Richter RR, Austin TM, Reinking MF.  Foot orthoses in lower limb overuse conditions: a systematic review and meta-analysis--critical appraisal and commentary. Treno ATHL J . 2011; 46 (1): 103-6. PubMed # 21.214.358.  PainSci # 53613.
Una revisione degli studi di ortesi per il trattamento di lesioni da sovraccarico degli arti inferiori, con una conclusione per lo più negativa: “nessuna differenza tra ortesi personalizzate e prefabbricate” e, “le evidenze erano insufficienti per raccomandare ortesi (personalizzate o prefabbricate)”. (Un sottile raggio di luce è che la prova presumibilmente sostiene l'uso di ortesi per evitare un primo infortunio ... ma, anche se fosse vero, quasi nessuno cerca le ortesi prima che sviluppi una lesione da sovraccarico. E perché sono buone solo per un primo infortunio? Ciò non ha senso, quindi, probabilmente non è vero.)  TORNA AL TESTO

12. McKenzie DC, Clemente DB, Taunton JE. Running shoes, orthotics, and injuries. Med Sport. 1985; 2 (5): 334-347.  TORNA AL TESTO

13. È un “avampiede valgo”, nel senso che la parte anteriore del piede è allontanata dalla linea mediana. Appena io ho potuto camminare, l'ho fatto con il mio piede destro girato verso l'esterno. La prima volta che i miei genitori mi portarono a fare sci di fondo, quando avevo solo quattro anni, ho avuto problemi a mantenere il mio sci di destra nella traccia! Continuava ad uscire. 
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14. Runnersworld.com [Internet] . Burfoot A. Veteran Biomechanics Expert Benno Nigg Doubts That Barefootin', Forefootin' Or Pronation-Control Will Change Injury Rates; 2011 Jun 1 [cited 14 Jan 1].
Terrificante breve intervista anti-mito con un esperto di running, scarpe e biomeccanica, che è (piacevolmente) un po' irritabile “tante idee sbagliate là fuori”. È sempre raro vedere discorsi così equilibrati su questo argomento.

Dall'articolo, per quanto concerne la posizione dell’esperto di biomeccanica Benno Nigg:

Nigg ha notato che le lesioni della corsa non sono cambiate nel corso degli anni, nonostante il massiccio sviluppo dell’industria nel settore scarpe da corsa. A differenza di altri, non è pervenuto alla conclusione che le scarpe sono inutili, o che la soluzione sia la corsa a piedi nudi, o minimalista, o sull’avampiede. Invece, guardando gli stessi dati, Nigg conclude: va bene, a quanto pare le scarpe non sono una grande parte dell'equazione.


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15. Hespanhol Junior LC, De Carvalho AC, Costa LO, Lopes AD. Lower limb alignment characteristics are not associated with running injuries in runners: Prospective cohort study Eur J Sport Sci . 2016 Jun: 1-8. PubMed # 27.312.709.
I podisti con peculiarità anatomiche presentano maggiori danni dei corridori simmetrici ed allineati? Questo studio è stato un altro tentativo di risolvere una vecchia questione che non morirà mai.
È stato il giusto tipo di studio (prospettico), ma forse un po' sottodimensionato, con solo 89 soggetti e appena 12 settimane di monitoraggio per le nuove lesioni. Mi piacerebbe poter vedere i medesimi dati per un paio di centinaia di corridori per un periodo di sei mesi. Sottili vulnerabilità potrebbero richiedere un po' di tempo per affiorare, in particolare nei corridori che hanno già trascorso almeno sei mesi senza lesioni. Ancora, 24 di questi corridori hanno accusato lesioni, che sono molte, in quelle dodici settimane e “non abbiamo trovato associazioni significative tra la differenza di lunghezza degli arti inferiori, l’angolo-Q, l’angolo sotto astragalico, l’indice dell’arco plantare, e la frequenza degli infortuni”.
Sorpresa, sorpresa. E così, come conosciamo da anni, non c'è alcuna relazione tra le lesioni da corsa e tutte le imperfezioni anatomiche ... o sono troppo sottili per essere facilmente rilevate, nel qual caso che cosa importa? In ogni caso queste imperfezioni sono per lo più impossibili da correggere in qualsiasi modo.
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16. Richards CE, Magin PJ, Callister R. Is your prescription of distance running shoes evidence-based? Br J Sports Med . 2009 Mar; 43 (3): 159-62. PubMed # 18.424.485.  TORNA AL TESTO

17. Gli esseri umani hanno un paio di principali trucchi biologici per assorbire gli urti: uno è quello di smorzare le vibrazioni con la precisa contrazione temporale dei muscoli (ciò è veramente cool, vedi  Boyer 2004), l'altro è quello di piegarsi come una molla compressa (Ferris 1997). Il molleggio è davvero evidente in un esempio estremo, come rimbalzare su un trampolino, dove è possibile mantenere le ginocchia dritte; ma se tu salti giù solo di un metro sull'asfalto sarai costretto a curare le ginocchia per un bel po'. Facciamo la medesima cosa, ma molto più sottilmente, quando camminiamo e corriamo. Siamo sorprendenti nel fare fini e veloci aggiustamenti quando corriamo sulle superfici rigide (vedi Ferris 1999).  TORNA AL TESTO

18. Kerrigan DC, Franz JR, Keenan GS, et al. The effect of running shoes on lower extremity joint torques. PM R . 2009 Dec; 1 (12): 1058-1063. PubMed # 20.006.314PainSci # 55087. Come misurato in questo studio, le scarpe da corsa odierne, progettate per la stabilità causano “relativamente maggiori pressioni in zone anatomiche che sono in genere più inclini all’artrosi del ginocchio.” Gli autori riconoscono che è difficile sapere come utilizzare questa informazione, e ci sono molte altre variabili potenzialmente rilevanti".
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19. Keenan GS, Franz JR, Dicharry J, Della Croce U, Kerrigan DC. Lower limb joint kinetics in walking: the role of industry recommended footwear. Gait & Posture . 2011 Mar; 33 (3): 350-5. PubMed # 21.251.835. Le scarpe da corsa hanno impatti positivi o negativi sulle articolazioni? I ricercatori hanno analizzato le forze di picco nella camminata a piedi nudi rispetto a tre diversi tipi di scarpe: stabilità, controllo del movimento e ammortizzate. I risultati hanno mostrato un aumento di forze nel ginocchio e nella flessione dell'anca, in tutte le condizioni calzate, durante l’inizio della fase di appoggio del piede, soprattutto a causa della maggiore lunghezza del passo. Questa non è una prova evidente che “le scarpe sono cattive”, più forze non sono necessariamente un male, ma è un contributo interessante al dibattito sulla biomeccanica delle scarpe rispetto all’andare a piedi nudi.  TORNA AL TESTO

20. Wunsch T, Alexander N, Kröll J, Stöggl T, Schwameder H. Effects of a leaf spring structured midsole on joint mechanics and lower limb muscle forces in running PLoS One. 2017; 12 (2): e0172287. PubMed # 28.234.946PainSci # 53523.  TORNA AL TESTO

21. Bramble DM, Lieberman DE. Endurance running and the evolution of Homo. Nature. 2004 Nov;432(7015):345–52. PubMed # 15.549.097TORNA AL TESTO

22. Altman AR, Davis IS Prospective comparison of running injuries between shod and barefoot runners. Br J Sports Med . 2016 Aprile; 50 (8): 476-80. PubMed # 26.130.697.
Ho aspettato a lungo questo studio: finalmente il primo prospettico confronto degli indici infortunistici nel calzato rispetto alla corsa a piedi nudi. Sino ad ora tutte le ricerche su questo argomento non sono state in grado, a causa della progettazione metodologicamente inadeguata, di rispondere a questa domanda, e così per molti anni abbiamo sopportato il tedioso argomento sugli indici infortunistici in base al tipo sbagliato di dati. “Prospettico” è quello che ci serviva: seguire un gruppo di corridori inizialmente non lesionati di entrambi i tipi, e vedere ciò che accade loro.
Per questo test, 200 corridori esperti sono stati studiati nel corso di un anno: 94 indossavano le scarpe, 107 senza scarpe o (per circa un quarto del loro chilometraggio) con “vere scarpe minimaliste”. Quelli a piedi nudi hanno corso in questo modo per almeno sei mesi, e più di 18 mesi in media, in modo che non si trovassero in quella fase di transizione imbarazzante, dove i tassi di infortunio potevano anche essere superiori.

I risultati sono chiari e sorprendenti: non vi era alcuna differenza importante nei tassi di lesioni, solo il diverso genere. Ciascun gruppo è in un certo senso migliore in un modo, e peggiore nell'altro. Anche se il documento sottolinea “minori infortuni complessivi” per i corridori a piedi nudi, gli indici infortunistici sono quelli che contano, ad es. il numero di infortuni per 1.000 miglia, e questi “non erano statisticamente differenti tra i gruppi a causa dell'inferiore chilometraggio corso dal gruppo a piedi nudi”.

Ma c'è un importante avvertimento, e questo non lusinga la corsa a piedi nudi: il volume di corsa a piedi nudi era di soli 24 chilometri alla settimana, mentre i corridori con le scarpe correvano quasi il doppio, 41 km, senza un aumento del tasso di infortuni. Anche se questo è chiarito nel documento, è strano che non sia stato più fortemente enfatizzato. Così Alex Hutchinson ha ha scritto per Runner’s World, “L'unico modo in cui il confronto non ha alcuna rilevanza è se stanno sostenendo che i podisti a piedi nudi riducono le lesioni evitando di correre quanto vogliono”.
Comprensibilmente uno studio più ampio e più lungo potrebbe avere risultati diversi. Ma questo è un ottimo inizio, e ora possiamo dire con fiducia che la corsa a piedi nudi non è una panacea per le lesioni da corsa.
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23. Ci sono molte ricerche sull’impatto, alcune delle quali riguardanti diverse superfici, e solo alcune di queste specificamente sul rapporto tra impatto e lesioni. Alla fine del 2016, c'erano solo 18 esperimenti decenti, con troppe differenze tra loro per interpretarle in modo chiaro. Una revisione di queste di van der Worp et all ha trovato un solo legame specifico (fratture da stress); altrimenti hanno segnalato solo una vasta associazione tra alti tassi di carico e  podisti con tutti i tipi di lesioni (ma nessuna in particolare). Davis et all hanno rilevato che “tutte le variabili di impatto relative erano più alte” in 250 donne corritrici che si sono infortunate un anno dopo approfondite analisi del cammino (Davis et all). E finora la migliore prova sul correre a piedi nudi, da Altman et al, mostra chiaramente che la corsa senza suola è problematica.
Non è così ovvio e semplice come si potrebbe pensare, ma la scienza suggerisce un rischio minore. Ho qui condiviso solo la punta di un iceberg scientifico, e c'è un articolo dedicato per il resto: Correre sull’asfalto è rischioso?   TORNA AL TESTO




Tratto da: https://www.painscience.com/articles/orthotics.php


Si declina qualunque responsabilità per la presenza di eventuali errori involontariamente introdotti nel testo nella traduzione o nella trascrizione. Si precisa inoltre che il contenuto dell'articolo non sostituisce in modo alcuno ciò che è divulgato nei libri ed in bibliografia e, nel medesimo tempo, non costituisce alcun riferimento tecnico, medico e scientifico.