07 Mag 2021
CHIRURGIA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE - UNA SVOLTA?
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 07 Maggio 2021

Chirurgia del legamento crociato anteriore - Una svolta?

[N.d.r.: in questi ultimi quindici anni si osserva un’attenta riconsiderazione dei risultati ottenuti da precedenti studi (metanalisi) sugli interventi di chirurgia ortopedica, e  

crescenti mirate ricerche per determinare quali siano i risultati effettivamente conseguibili da questi interventi.
È quasi unaninemente riconosciuto che i miglioramenti ottenuti dagli interventi operatori ortopedici, non siano particolarmente soddisfacenti. Inoltre, di recente, una quantità significativa di tali ricerche è stata completata ed ha mostrato che i risultati ottenuti, da molti usuali interventi, non sono migliori di quelli di un placebo [#]; risultato abbastanza sorprendente considerando il placebo chirurgico.
Inoltre, gli studi mostrano che interventi chirurgici ritenuti inderogabili, per talune lesioni da sforzo ripetitivo/contatto - es. rottura dell’achilleo, rottura del legamento crociato anteriore - siano in realtà affrontabili, con medesimi positivi risultati, se non migliori, con la riabilitazione fisioterapia e gli esercizi, rispetto all’intervento operatorio. Già in precedenza era stata indicata la possibilità di guarire dalle rotture del tendine d’Achille senza intervento chirurgico, ed è possibile farlo bene. [1
Questo articolo discute delle lesioni del legamento crociato anteriore e della riabilitazione mediante la sola fisioterapia strutturata. Da osservare, che l'autore fa riferimento a ben 53 studi, 29 dei quali sono posteriori al 2015 (!).]

Quali sono le prove per sostenere la decisione che i pazienti debbano sottoporsi a un trattamento chirurgico o non chirurgico dopo una lesione del legamento crociato anteriore? 
Il modo migliore per i lettori clinici di rispondere a una domanda specifica come questa è attraverso revisioni sistematiche e metanalisi, dov’è valutato il più alto standard di evidenza empirica degli effetti degli interventi (Travers et al 2019). Recenti revisioni della letteratura hanno trovato esiti simili in entrambi i gruppi chirurgici e non chirurgici per quanto riguarda il dolore, i sintomi, la funzione, il ritorno ai livelli di sport, la qualità della vita, successive lesioni meniscali e tassi di interventi chirurgici, nonché la prevalenza dell'osteoartrosi radiografica del ginocchio (OA) (Smith et al 2014, Delincé e Ghafil 2012, Monk et al 2016).

gif ACL non surgery 01Sappiamo che gli studi randomizzati controllati (RCT) sono il progetto d'indagine ottimale per il dolore muscolo scheletrico e la presentazione delle lesioni, quando si esamina l'efficacia della terapia fisica rispetto a procedure chirurgiche non necessarie per la vita. Idealmente, quando si sperimentano gli interventi operatori, dovrebbe essere utilizzato anche un placebo chirurgico, con operazioni elettive comuni per ginocchio, spalla e gomito che ora si stanno dimostrando non migliori del placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al.2018, Kroslak e Murrell 2018). Questo deve ancora essere intrapreso per le lesioni del legamento crociato anteriore (ACL), pertanto i medici devono essere sfidati a essere scettici, pensare in modo critico ed esaminare la necessità di qualsiasi intervento chirurgico opzionale, ancora da verificare in uno studio controllato con placebo (Zadro et al 2019).

È quasi incomprensibile che una recente revisione di Kay et al (2017) abbia rivelato che solo 1 dei 412 studi randomizzati controllati sull'ACL abbia effettivamente confrontato la sua ricostruzione (ACLR) con la riabilitazione strutturata per la sua lesione acuta, mentre tutti gli altri studi, essenzialmente, confrontano l'un l'altro vari interventi chirurgici dell’ACL e i tipi di innesto (Culvenor e Barton 2018). Questo singolo RCT, il famoso studio KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment – N.d.r.: Legamento crociato anteriore del ginocchio, confronto tra trattamento non chirurgico e chirurgico) di Frobell e colleghi (2013), ha raccomandato che i "risultati dovrebbero incoraggiare i medici e i giovani pazienti adulti attivi, a considerare la riabilitazione primaria come opzione di trattamento dopo una lacerazione acuta dell’ACL." Sino a oggi, stante le tendenze culturali nella società occidentale, questo è davvero un pensiero liberatorio, rivoluzionario e pieno di speranza!

Perché pensi che così tanti fisioterapisti e atleti credano che un intervento chirurgico sia necessario dopo una rottura dell’ACL? 
Questa è una domanda impegnativa che deve rispondere a più quesiti e che potrebbe essere un’indagine di ricerca di dottorato! Per me i tre fattori critici di questa ideologia sono le convinzioni sul legamento stesso, i nostri attuali modelli sanitari e i mezzi di comunicazione tradizionali.

La nostra comprensione della rottura dell'ACL è passata da un modo consuetudinario di intendere "i compiti anatomici dell'ACL sono quelli di eseguire X, Y e Z, quindi proviamo a replicarli chirurgicamente", a uno di "cosa mostrano gli studi meglio progettati che confrontano i due gruppi che tentano di ricostruire chirurgicamente il legamento e la riabilitazione, rispetto alla fisioterapia e l'esercizio da soli?" Quindi, dai nostri sforzi per "ricreare" un legamento, è fiorita un'intera industria mondiale annualmente multimiliardaria, e gli studi del miglior rigore metodologico stanno sfidando ciò in cui credevamo.

In precedenza, abbiamo teorizzato che la ricostruzione dell'ACL prevenga l'osteoartrosi (OA) e un ulteriore danno meniscale, rispetto al solo rafforzamento funzionale personalizzato e graduato. Ora ci rendiamo conto che questo è un malinteso non supportato dalla scienza di alta qualità, che ora suggerisce che l’intervento chirurgico (ACLR) potrebbe in effetti aumentare il rischio di osteoartrosi. (Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019).

Ora, gli studi mostrano che, se anche trascurato, l'ACL può guarire (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) nonostante la precedente convinzione che ciò fosse impossibile a causa della mancanza di formazione di coaguli di sangue.

Almeno in Australia, dove abbiamo i più alti tassi di ricostruzione al mondo (Zbrojkiewicz, Vertullo e Grayson 2018), tutti i nostri modelli sanitari pubblici e privati sono impostati per accelerare e finanziare la risonanza magnetica precoce, l'idea chirurgica precoce e la chirurgia. La fisioterapia e l'esercizio fisico come "trattamento e gestione'' delle rotture dell’ACL non sono attualmente pubblicizzati, finanziati o raccomandati di routine, dai sistemi governativi o dalle compagnie di assicurazione private; quindi sia i medici, sia i pazienti, sono semplicemente inconsapevoli della qualità della ricerca per l'intervento che possono proporre e ricevere.

C'è una visione pervasiva di allarmismo e devastazione nei mass media, quando un giocatore in campo si infortuna al ginocchio, con i commentatori che spesso "temono" il peggio. Segue l'emozione, poiché si presume che l'atleta si sia infortunato all’ACL che richiederà un intervento chirurgico, e avrà bisogno di 9-12 mesi di interruzione dell’attività. Questa, è una falsa narrativa che dobbiamo sostituire con una spiegazione razionale dei dati più sostanziali, e incoraggiare i giocatori (e la popolazione in generale) che possono competere a livello d'élite senza la necessità di un intervento chirurgico invasivo.
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Qual è il miglior piano di gestione che la ricerca suggerisce dopo una rottura dell’ACL? 
Stante la mancanza di studi di alta qualità che mostrino addizionali benefici della ricostruzione chirurgica rispetto alla fisioterapia e agli esercizi, gli autori stanno ora evidenziando la "consapevolezza emergente che gli atleti possano essere eccessivamente trattati con la chirurgia, ma sotto-trattati quando si tratta di riabilitazione" (Grindem, Arundale e Ardern 2018), è quindi necessario un passaggio culturale dalla chirurgia precoce alla gestione non chirurgica, limitandosi all'intervento solo "quando richiesto" (Zadro e Pappas 2018).

Ulteriori analisi di Filbay et al (2017) dello studio KANON hanno mostrato che i pazienti sottoposti a un intervento chirurgico precoce, erano prognosticamente peggiori in più domini rispetto agli interventi non chirurgici e chirurgici ritardati, subendo un "secondo trauma'' a causa della perforazione chirurgica attraverso strutture intra articolari, un periodo di prolungata infiammazione articolare e carico alterato (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Dobbiamo dedicare il nostro tempo a educare qualsiasi paziente, dopo un infortunio all’ACL, su prove risapute attraverso un processo decisionale condiviso, sottolineando loro il concetto di impegno e accettazione a una riabilitazione graduale, completa e di lunga durata, con esercizi di prevenzione mantenuti dopo il ritorno allo sport. Dobbiamo ridiscutere qualsiasi convinzione che un intervento chirurgico sia una "soluzione rapida'' (Zadro e Pappas 2018), sottolineare i numerosi vantaggi di intraprendere solo una riabilitazione immediata, idealmente per almeno 3-6 mesi, che è denominata "migliore pratica al mondo'' (Rooney 2018). La linea di fondo è, per molti pazienti attivi, la gestione non chirurgica continua, come una soluzione permanente e per tutta la vita.

Come dovrebbe essere il processo di riabilitazione per chi non si sottopone a un trattamento chirurgico? Simile alla riabilitazione dopo la ricostruzione dell’ACL? 
Il processo riabilitativo è davvero molto simile, tuttavia i tempi dovrebbero essere decisamente più rapidi, poiché non è necessario riprendersi da un intervento chirurgico, o da un innesto da monitorare. I test statici e non portanti per la stabilità come il pivot-shift o quelli di Lachman sono meno rilevanti, poiché è ormai noto che esiste una scarsa correlazione tra questi e la stabilità funzionale (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

gif ACL non surgery 03Mi piace usare questionari come IKDC e KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) per la valutazione di base della funzione del ginocchio dei pazienti e la forma abbreviata del questionario di screening del dolore muscolo scheletrico di Örebro (Linton et al 2011) per lo screening rischio psicologico, o la Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) per analizzare la presenza di "evitare la paura".

È importante delineare al paziente le fasi previste del programma e i criteri per la progressione, idealmente con un piano di trattamento scritto e verbale. La gestione prevede inizialmente la riduzione del dolore e del versamento, migliorando allo stesso tempo il range di movimento (ROM), la forza muscolare, la funzione e i modelli di movimento.

Lo stadio finale della fisioterapia per tornare allo sport include le prestazioni sportive (ad esempio accelerazione, agilità, coordinazione, equilibrio, resistenza e abilità specifiche per lo sport) e la valutazione della prontezza psicologica (Filbay e Grindem 2019). Dopo il successo del ritorno all’attività, è possibile programmare periodicamente sessioni di follow-up di "richiamo" per garantire la continua conformità con gli esercizi preventivi (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Incoraggio anche i pazienti a condividere le loro storie di successo con amici, familiari, colleghi e connessioni sui social media, in modo che la popolazione generale possa beneficiare di questi messaggi positivi!

Puoi tornare agli sport che prevedono rotazioni/tagli senza intervento chirurgico? Qualche buon caso di studio su atleti d'élite?
Assolutamente. È importante che i lettori sappiano che si tratta di un errore basato su una teoria biologicamente plausibile secondo cui non si può tornare agli sport di rotazione/taglio con un ginocchio colpito da ACL - ci sono molti articoli sottoposti a revisione paritaria che mostrano che il ritorno a questo tipo di sport è realizzabile e sicuro per molti pazienti (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Non c'è infatti un singolo studio, a livello di gruppo, che dimostri che non puoi tornare a uno sport di torsione senza un ACL. Attraverso un intenso rafforzamento, controllo neuromuscolare, equilibrio e allenamento specifico per lo sport,il tuo sistema muscolo scheletrico può essere più che adeguato a compensare la lassità dei legamenti, rendendo il legamento sostanzialmente ridondante.

Studi su atleti professionisti che confrontano la sola fisioterapia con la chirurgia e la fisioterapia non hanno effettivamente mostrato alcun beneficio per il gruppo chirurgico. Uno studio prospettico condotto in Svezia negli anni '90 non ha mostrato differenze significative in termini di tassi di ritorno allo sport e osteoartrosi nei giocatori di calcio professionisti (Roos et al. 1995), così come uno studio comparativo di gruppo su giocatori professionisti di pallamano europei (Myklebust 2003). Van Yperen et al. (2018) hanno confrontato 50 atleti di alto livello e non hanno trovato differenze tra i gruppi nei tassi di meniscectomia, osteoartrosi radiografica e risultati funzionali dopo 20 anni di follow-up.

Il caso di studio non operatorio più famoso è stato quello di un giocatore della Premier League inglese, che è tornato a giocare senza intervento chirurgico in 8 settimane, dopo uno strappo completo e non ha avuto problemi a lungo termine (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Ci sono molti altri che sono stati campioni a livello d'élite in vari sport, tra cui NBA, NFL e Major League Baseball, anche se DeJuan Blair è uno dei miei preferiti: giocare con successo nella NBA per i San Antonio Spurs per più stagioni senza ACL in nessuna delle sue ginocchia!

Quali sono le variabili chiave che ci aiuterebbero a capire se qualcuno potrebbe essere un "duro", oppure no, per una gestione non chirurgica?
Non si sa come prevedere se qualcuno "necessita'' di una ricostruzione elettiva - non sappiamo se si tratti di tendenze culturali, percorsi sanitari tipici, convinzioni/paure/preferenze del medico o del paziente/genitori/società sportive, mancanza di impegno per la riabilitazione o vere ragioni fisiopatologiche del cedimento del ginocchio con conseguente dolore persistente e versamento nonostante una riabilitazione di alta qualità, intensa, strutturata e graduata.

Gli algoritmi tradizionali sono stati fortemente sbilanciati verso l’intervento chirugico precoce, con elementi come la riabilitazione progressiva e intensa oltre un periodo di tempo rigido, schemi di movimento e di psicologia per evitare la paura mai considerati in precedenza (Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013) Molti pazienti che sono stati classificati come "duri" decidono ancora di optare per un intervento chirurgico (Hurd et al 2008), e molti "non duri" se viene loro dato un tempo adeguato, alla fine diventano "duri"! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Sulla base dello studio KANON, fattori psicologici come preferenze preesistenti, convinzioni e mancanza di motivazione verso la riabilitazione con soli esercizi sono stati i motivi principali per cui i pazienti hanno scelto di sottoporsi a una ricostruzione (Thorstensson et al 2009), con prestazioni fisiche di forza del quadricipite e test di salto, fattori che sono chiave di successo (Ericcson et al 2013) in tutti i gruppi. Scegliere di non avere un intervento chirurgico e optare per la sola terapia fisica è anche un fattore prognostico per meno sintomi al ginocchio, dopo 5 anni di follow-up (Filbay et al 2017).

Come affrontare le potenziali menomazioni psicologiche a seguito della rottura dell'ACL per coloro che seguono un percorso non chirurgico?
Ancora una volta, questa è un'ottima domanda con una miriade di potenziali argomenti da trattare! Nel nostro esame soggettivo dobbiamo interrogarci, almeno in modo superficiale, sulle convinzioni dei pazienti rispetto alle opzioni di gestione degli infortuni, sulle loro aspettative, sugli obiettivi a breve e lungo termine, sulle considerazioni sociali, sulle paure e sulle motivazioni (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry e Sole 2017).

Nell'esame obiettivo, osservo la manifestazione di schemi di movimento attraverso l'arto colpito che evitino la paura: protezione, rinforzo, eccessiva co-contrazione dei muscoli posteriori della coscia e dei quadricipiti e scarico sproporzionato del ginocchio (Hartigan et al 2013). Quindi cerco di correggere questo con indirizzi verbali o tattili e rassicurazioni per cambiare queste strategie aberranti di controllo motorio, che si spera a loro volta aumentino la qualità e il ROM durante la valutazione del compito funzionale e riduca il dolore.

Scritto da Kieran Richardson

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Vedi: Chirurgia simulata in ortopedia: una revisione sistematica della letteratura 



Tratto da: https://www.physio-network.com/blog/acl-surgery-no-longer-kneeded/


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