26 Mag 2022
ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
Posted by Forrest Group Minerva
Creato: 26 Maggio 2022

Rottura dell'ACL: ''Quando provo quella sensazione, voglio... la guarigione dell'ACL''

[N.d.r.: sapevi che le rotture del legamento crociato anteriore (ACL) possono guarire senza intervento chirurgico?

Prove recenti suggeriscono che ciò può verificarsi sia per rotture complete, sia parziali.
Dai un'occhiata a questo nuovo articolo di Kieran Richardson per sapere tutto sulle più recenti prove riguardanti la riabilitazione e la gestione dell’ACL. Il precedente articolo è stato pubblicato il 7 maggio ’21.

Non siamo in grado di esprimere opinioni qualificate in materia (e non lo vogliamo), però ci sembra interessante sottoporre all’attenzione del lettore i più recenti articoli in materia, per stimolare il dibattito su un infortunio che colpisce moltissimi atleti. Se l'argomento, in particolar modo, ti interessa, il paragrafo Riferimenti merita un’occhiata.

Il titolo, tradotto in italiano, non dice un granché; tuttavia, in inglese è un testo rimato e quindi, in linguaggio anglosassone, assume una sfumatura particolare. Però, per il rispetto dell’autore dell'articolo, è nostra prassi rimanere, quanto più possibile, aderenti al testo originale.]

Fino a circa otto anni fa, ero ambivalente nei confronti della gestione delle lesioni dell’ACL, e anche come fisioterapista senior con formazione master, se pressato, probabilmente presumevo che la ricostruzione fosse "il gold standard" [N.d.r.: la miglior terapia], poiché era quella che avevo letto e visto ovunque.
gif ACL22 01Sono stati due casi opposti, che ho visto in rapida successione e che ho affrontato come Fisioterapista Specialista tirocinante, che mi hanno costretto a sfidare qualsiasi pregiudizio avessi, e ad avvalermi della migliore letteratura di ricerca (1).

Uno dei pazienti aveva subito 5 interventi chirurgici all’ACL, presentandosi alla mia clinica con un deambulatore a 4 ruote (il che era incredibilmente strano per una donna sulla trentina). Era stressata, depressa, ansiosa, suicida e chiaramente non aveva ricevuto un'adeguata educazione e riabilitazione post-operatoria controllata, nei quattro anni in cui erano state effettuate le operazioni.

gif ACL22 02La seconda paziente aveva un nuovo infortunio all’ACL e al menisco, ed era irremovibile nell'iniziare la riabilitazione senza intervento chirurgico, poiché i suoi compagni di squadra avevano subito interventi chirurgici al ginocchio che erano falliti. Abbiamo elaborato un piano di gestione in un contesto decisionale condiviso, iniziato la riabilitazione e lei è tornata a giocare dopo quattro mesi e al follow-up a lungo termine è rimasta priva di segni e sintomi.

Questo, mi ha costretto a mettere in discussione l'ortodossia che la ricostruzione dell'ACL è la "migliore pratica", trascorrendo centinaia di ore a indagare sulle prove più credibili, con l'aiuto di ricercatori chirurgici, fisioterapisti e clinici esperti. Quello che ho scoperto è che la cultura occidentalizzata è stata inondata da una narrativa unilaterale della ricostruzione dell’ACL come la migliore prima scelta basata su vecchi paradigmi bio-plausibili e patoanatomici, con questa corsa multimiliardaria all'oro globale, perennemente finanziata da governi, privati, compagnie assicurative e settore ospedaliero privato, con i pazienti e le migliori prove che vengono messi in secondo piano (2).

Per me, da quel momento, l'argomento ACL è assolutamente cresciuto, per cui ora ho supervisionato migliaia di lesioni gestite senza intervento chirurgico, compresi i pazienti che sono tornati a movimenti di rotazione, salto e taglio di alto livello.

Le rotture dell'ACL possono guarire?
Negli ultimi tre anni, il mio approccio alla gestione è cambiato, a causa di una crescente consapevolezza della capacità di guarigione delle lesioni dell’ACL. Vedo regolarmente guarire le rotture complete, con conferma alla risonanza magnetica. Per me, questa è una svolta significativa nel ragionamento clinico e nella gestione. Una ricerca rapida su Google rivelerà che la maggior parte dei siti Web, in testa alla lista, suggeriscono "le lesioni all’ACL non guariscono mai", hanno uno "scarso apporto di sangue" ed "è necessario un intervento chirurgico" per tornare allo sport.

Nuove indagini hanno rivelato che i contenuti pubblicitari online di chirurgia, rivolti ai pazienti da parte di gruppi ortopedici privati, sono spesso falsi o fuorvianti (3, 4), sopravvalutano i benefici della chirurgia e sottovalutano i danni (5), con richieste continue alle autorità governative di intervenire con regolamentazioni. Dobbiamo chiederci quando finirà l'ossessione di sperimentare la ricostruzione con i tendini di canguro e le nanoparticelle d'oro, propagandate come la prossima grande aspettativa (6, 7).

Una revisione sistematica ha mostrato che le rotture complete dell’ACL POSSONO guarire, con strategie che includono rinforzo, riabilitazione e rafforzamento e persino nessuna gestione (8, 9). Spostando l'onere della prova, gli autori hanno evidenziato la rivelazione che, in realtà, non ci sono studi di alta qualità che dimostrino che il legamento NON PUÒ guarire! In un dibattito nazionale sulla gestione delle lesioni all’ACL, a cui ho partecipato alla fine del 2021, fisioterapisti, ricercatori chirurghi ed esperti clinici hanno concordato che le lesioni all’ACL possono guarire. Sono stati discussi i dati pilota dell'Australia che dovrebbero essere rilasciati nel 2022, con oltre il 90% della guarigione dell'ACL, completamente rotto, con un nuovo protocollo di rinforzo e il ritorno raggiunto all’attività agonistica a lungo termine.

L'innovativo studio KANONacl 02 ha rivelato che il 58% di coloro che non sono passati dalla chirurgia avevano una prova di guarigione MRI a 5 anni di follow-up (10). Elevati tassi di guarigione sono stati dimostrati, con l'uso di un protocollo di rinforzo, anche in lesioni parziali (11). L’ACL anatomico normalizzato, parziale, allungato e non anatomico (come i fasci prossimali dell’ACL che si attaccano al PCL [N.d.r.: legamento crociato posteriore]) sono tutti i possibili tipi di guarigione (12, 13, 14). Il chirurgo ortopedico Andrea Ferretti ha affermato che "l'apporto di sangue all'ACL... è ricco di vasi e anastomosi, fornendo un apporto adeguato a tutti i tipi e siti di lesioni", con altri che hanno recentemente suggerito un aumento dell'apporto di sangue a seguito di una lesione dell’ACL (15, 16).

Processo decisionale condiviso
Qui, il processo decisionale condiviso è fondamentale (17), il che significa che ai pazienti deve essere detto che la loro lesione all’ACL può o non può guarire come parte delle loro opzioni di gestione, anche se temo che nel "mondo reale" sia un sogno irrealizzabile data la nostra era post-evidenza (18, 19). Nel 2021, una mia cliente di Telehealth ha visto un medico specialista che l'ha informata che "le era esplosa una bomba nel ginocchio", il suo "ginocchio era esploso" e la sua "unica opzione e soluzione era un intervento chirurgico:" Aveva una lesione parziale dell’ACL - parliamo di nocebo.

Non sorprende che sia scoppiata in lacrime e sotto la costrizione allarmata della paura si è prenotata, per la settimana seguente, per una ricostruzione. Casualmente, è stata in grado di connettersi con me, abbiamo iniziato un protocollo di stabilizzazione, con una risonanza magnetica di follow-up che mostrava una guarigione quasi intatta del legamento; è tornata al calcio semiprofessionistico senza intervento chirurgico e al follow-up a lungo termine è incredibilmente soddisfatta della sua decisione di aspettare e considerare le opzioni proposte.
gif ACL22 03Fig. 1: paziente di 28 anni con lesione all’ACL con una risonanza magnetica a 1 settimana e follow-up a lungo termine (Park et al 2021)

Per mia esperienza, a quasi tutti i pazienti non viene consentito un processo decisionale oggettivo e condiviso. Ciò richiede tempo (un consulto di oltre 15 minuti), cura, empatia e responsabilizzazione dei pazienti con le migliori linee guida attuali, ausili educativi, infografiche e risorse (20, 4). La comunicazione deve essere calma, imparziale e onesta, con potenziali rischi, danni e benefici di tutte le opzioni di trattamento chiaramente esposte. Uno studio di coorte di livello 2 a lungo termine ha mostrato tassi di reinfortunio del ginocchio incredibilmente alti, con due pazienti ricostruiti su tre che hanno subito ulteriori danni dopo il ritorno allo sport (2); questi tipi di pazienti sono spesso portati a credere che l'intervento chirurgico sia un “biglietto di sola andata” per tornare allo sport (22).

Studi di scarsa qualità metodologica, che retrospettivamente confrontano la ricostruzione e la riabilitazione dell’ACL rispetto a risultati non controllati o del tutto mancanti, e la teoria meccanicistica come "un innesto-ACL si comporta come un normale ACL" non possono essere utilizzati per giustificare la ricostruzione precoce (23). Un presunto malinteso comune è che la ricostruzione dell’ACL prevenga una maggiore percentuale di lesioni meniscali rispetto alla gestione non chirurgica (24). Tuttavia, questa evidenza è considerata troppo debole per guidare le decisioni sul trattamento chirurgico (25). Sia KANON che ora lo studio di controllo randomizzato COMPARE hanno mostrato, nel tempo, tassi di rottura del menisco simili; inoltre, COMPARE mostra in realtà un più elevato intervento chirurgico meniscale, nel futuro, nei pazienti ricostruiti (26, 27).

Chi dovrebbe essere operato?
Dobbiamo avvisare tutti i pazienti che l'evidenza più empirica non mostra alcun beneficio aggiuntivo dalla ricostruzione dell’ACL, dalla meniscectomia o dalla riparazione del menisco rispetto alla sola riabilitazione per i pazienti con lesioni al ginocchio, in mancanza di studi di alta qualità che dimostrino la superiorità di queste tecniche rispetto al trattamento con terapia fisica o al placebo chirurgico (28). Un professore di chirurgia ortopedica, che ho incontrato, mi ha detto che ai pazienti con lesioni al menisco e all’ACL consiglia "di ritornare a casa e completare la riabilitazione del ginocchio da 6 a 12 mesi" e poi "operare il ginocchio se non sono soddisfatti" perché lui "non può promettere che, a lungo termine, il loro ginocchio sarà migliore dall’essere operato subito".

gif ACL22 04Niente di tutto ciò significa che la ricostruzione non sia un'opzione praticabile per i pazienti che hanno episodi ricorrenti di grave instabilità, nonostante un protocollo di stabilizzazione di alta qualità somministrato precocemente; l'ho ribadito nelle interviste ai mass media e ho comunicazioni collegiali con chirurghi ortopedici pragmatici con cui collaboro e condivido la gestione del dolore e delle lesioni muscoloscheletriche.

La fisioterapia guida la gestione dell’ACL
Credo che i fisioterapisti possano essere i leader nella gestione delle lesioni dell’ACL in un ruolo di triage, che è stato implementato con successo nei cambiamenti delle politiche di assistenza primaria per lesioni e dolore muscoloscheletrico in paesi come Danimarca e Regno Unito, che possono avere una molteplicità di vantaggi per i governi, assicuratori privati, il sistema medico, i pazienti e anche i medici (29).

Kiadaliri et al (2016) suggeriscono risparmi di oltre $ 20.000 (AUD – dollaro australiano) sui costi per paziente attraverso uno spostamento fiduciario verso un approccio guidato dalla fisioterapia, riducono il consumo di risorse e diminuiscono il rischio di un trattamento eccessivo non richiesto, anche con l'opzione di ricostruzione, se necessaria (30). A livello interprofessionale dobbiamo lavorare tutti insieme per progettare studi ampi e multicentrici per valutare la capacità di guarigione delle lesioni dell’ACL in vari strati demografici, in modo che i pazienti possano, si spera, essere diagnosticati precocemente e risparmiare notevoli quantità di denaro. Se solo questo fosse stato fatto 60 anni fa, quando la teoria che le lesioni dell'ACL non potevano guarire si è diffusa, sulla base di modelli animali!

Conclusioni
Noi, come professione non saremo mai contrari alla chirurgia, ma dobbiamo anche rappresentare i pazienti come sostenitori non chirurgici esperti, forti e fiduciosi, descrivendo le migliori prove comparative sul trattamento delle lesioni dell’ACL e del menisco con il solo esercizio, soppesate rispetto alla chirurgia e all'esercizio fisico. Se non lo faremo noi, chi lo farà?

Scritto da Kieran Richardson; 23 May 2022 

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Tratto da:
https://www.physio-network.com/blog/can-acl-heal/?_kx=N4-ToOrfW6Shdro9LLuqOGGB71S-WMp_6T_osizz5c0%3D.TVa3AR


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